訪問看護 介護保険・医療保険の振り分け判断フロー
訪問看護で介護保険と医療保険のどちらを使うか迷ったときの判断フローチャート。別表7・別表8の該当疾患一覧、月途中の保険切替、同日算定ルール、ケース別20事例を網羅。返戻を防ぐ振り分け判断の完全ガイドです。
訪問看護 医療保険レセプトの書き方と点検チェックリスト
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訪問看護で介護保険と医療保険のどちらを使うか迷ったときの判断フローチャート。別表7・別表8の該当疾患一覧、月途中の保険切替、同日算定ルール、ケース別20事例を網羅。返戻を防ぐ振り分け判断の完全ガイドです。
訪問看護指示書の有効期限ルール・特別訪問看護指示書の使い方・期限切れ返戻の防止策を徹底解説。医師への交付依頼タイミング、管理台帳テンプレート、よくある失敗事例まで網羅した管理者・事務担当者向けの完全ガイドです。2026年改定対応版。
訪問看護計画書の書き方を疾患別テンプレート20選で解説。2024年改定の「療養上の課題」対応、良い目標・悪い目標の比較、監査で指摘されないポイントを網羅。計画書作成の効率化テクニックも紹介します。
訪問看護ステーションの事務担当者・管理者から、「医療保険レセプトの書き方がよくわからない」「毎月何件か返戻が来て困っている」という声を頻繁に耳にします。
医療保険の訪問看護レセプト（正式名称：訪問看護療養費明細書）は、介護保険の給付費明細書よりも記載項目が複雑で、ミスが発生しやすい書類です。2026年4月施行の令和8年度診療報酬改定で算定項目が変更されたことも、混乱に拍車をかけています。
本記事では、訪問看護療養費明細書の基本構造と記載ルール、よくある記載ミスTOP10、月次点検チェックリストを体系的に解説します。記載例を交えながら具体的に説明しますので、事務担当者の方はこの記事を手順書として活用してください。
訪問看護では、利用者の状態や疾患によって医療保険と介護保険のどちらかで請求します（保険の振り分け判断については後述します）。本記事では医療保険（訪問看護療養費）の請求に絞って解説します。
医療保険での訪問看護請求の流れは以下のとおりです。
サービス提供（毎月）
↓
訪問看護療養費明細書の作成（翌月1〜10日）
↓
社会保険診療報酬支払基金（支払基金）または
国民健康保険団体連合会（国保連）へ請求
↓
審査（書類審査・内容審査）
↓
支払（請求月の翌々月末ごろ）
2024年10月からオンライン請求が原則義務化され、紙での提出はほぼ認められなくなっています。電子レセプト（「UKファイル」とも呼ばれる国保連インタフェース仕様書準拠のデータ）で提出することが標準となっています。
訪問看護療養費は健康保険法に基づき、厚生労働省告示「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法」（以下「算定告示」）で点数・金額が定められています。
記載方法は厚生労働省通知「訪問看護療養費に係る訪問看護療養費明細書の記載要領」（以下「記載要領」）が根拠となります。2026年4月改定版が適用中です。
訪問看護の医療保険には以下の種類があります。
| 保険種別 | 提出先 | 代表例 |
|---|---|---|
| 協会けんぽ・組合健保 | 社会保険診療報酬支払基金（支払基金） | 会社員・公務員の被保険者・被扶養者 |
| 国民健康保険（国保） | 国民健康保険団体連合会（国保連） | 自営業者・無職・年金生活者 |
| 後期高齢者医療 | 国保連 | 75歳以上（または65歳以上で一定の障害） |
| 公費（生活保護等） | 都道府県・市区町村 | 生活保護受給者、障害者自立支援等 |
提出先によって書式が微妙に異なる場合があります。使用する請求ソフトが自動で振り分けてくれる場合が多いですが、確認は必須です。
医療保険の訪問看護療養費明細書は、大きく以下のブロックで構成されます。
【ヘッダー部（基本情報）】
【患者情報部】
【主治医情報部】
【明細情報部（サービス内容）】
【集計部】
電子レセプトでは上記をShift-JIS形式のCSVライクなテキストファイルとして作成し、国保連インタフェース仕様書の「UK」フォーマットで提出します。
医療保険では「訪問看護基本療養費」が基本の報酬となります。種別は以下の3種類です。
| 種別 | 内容 | 1日につき |
|---|---|---|
| 基本療養費 I | 病状が安定している利用者への訪問 | 5,550円（週3日まで）/ 6,550円（週4日目以降） |
| 基本療養費 II | 特定疾患（難病等）の利用者への訪問 | 5,550円（週3日まで）/ 6,550円（週4日目以降） |
| 基本療養費 III | 精神科訪問看護の場合 | 5,550円（週3日まで）/ 6,550円（週4日目以降）※別途規定あり |
※2026年4月改定後の金額。正確な金額は告示をご確認ください。
週4日目以降の算定が可能になる「特別管理加算」や「医療依存度の高い利用者」の要件については、個別に確認が必要です。週3日を超える訪問の場合は、必ず算定要件を満たしているかチェックしてください。
同じ医療保険の訪問看護でも、提出先によって微妙な書式の差があります。
社会保険診療報酬支払基金への請求（協会けんぽ・組合健保等）
国民健康保険団体連合会への請求（国保・後期高齢）
生活保護や障害者自立支援などの公費が絡む場合、明細書に公費負担者番号・公費受給者番号を追記する必要があります。
生活保護の場合：
これを記入しないと返戻の原因になります。また、公費の適用によって利用者負担額が変わるため、一部負担金の計算にも注意が必要です。
（記入例）
被保険者証記号・番号：〇〇−〇〇〇〇〇〇
保険者番号：06130019（協会けんぽ 東京支部の場合）
氏名：山田 花子（やまだ はなこ）
生年月日：昭和40年7月15日（S40.7.15）
性別：女
よくある間違い
指示書交付医療機関名：〇〇クリニック
担当医師名：田中 一郎
指示期間：令和7年12月1日〜令和8年1月31日（2ヶ月）
重要ポイント：指示期間は原則最長6か月です（特別訪問看護指示書を除く）。指示期間の終了日を1日でも超えて訪問した場合、その分は全額返戻になります。
【週3日以内の場合】
基本療養費 I（日）：5,550円 × ○日 = ○円
【週4日以降の場合】
基本療養費 I（週4日以降）：6,550円 × ○日 = ○円
月をまたぐ場合は週のカウントをリセットします。「週」の起算日は月曜日です。週4日目以降の加算レートを適用するには、その月の第何週目かを正確に把握する必要があります。
1回の訪問にかかった時間（ステーション出発〜帰着の総時間ではなく、利用者宅での訪問時間）を記録します。
| 訪問時間 | 区分 |
|---|---|
| 30分未満 | 短時間訪問（基本療養費 I の減算対象になる場合あり） |
| 30分以上〜90分未満 | 通常訪問 |
| 90分以上 | 長時間訪問看護加算の対象 |
90分以上の訪問では「長時間訪問看護加算」を加算できます（月1回まで）。加算漏れが多い項目のひとつです。
訪問した職種によって算定できる加算が異なります。職種コードの記載ミスは返戻の原因になります。
| 職種 | コード（例） |
|---|---|
| 看護師 | 1 |
| 准看護師 | 2 |
| 保健師 | 3 |
| 理学療法士 | 4 |
| 作業療法士 | 5 |
| 言語聴覚士 | 6 |
| 助産師 | 7 |
注意：理学療法士等が訪問する場合、「訪問看護基本療養費」ではなく「訪問看護基本療養費（理学療法士等訪問）」として記載します。算定要件や報酬単価が異なります。
実際の返戻事例を分析すると、以下の10パターンが繰り返し発生しています。
訪問看護指示書の有効期間を把握せず、期限切れのまま訪問してしまうケースです。
典型的なシナリオ
対策：指示書の期限を台帳で管理し、期限の1か月前にアラートを出す仕組みを作る。訪問看護指示書の管理方法については「訪問看護の指示書 有効期限と返戻を防ぐ管理方法」で詳しく解説しています。
手書きや目視での転記では、特に英数字混在の保険証番号でミスが多発します。
典型的なシナリオ
対策：電子レセプトシステムで保険証番号を管理し、手動転記をゼロにしてください。初回登録時に保険証のコピーと照合確認を行ってください。
複数の保険・公費が適用される利用者の場合、適用順序を間違えると全額返戻になります。
典型的なシナリオ
対策：公費の優先順位は複雑なため、利用者登録時にケアマネ・保険者に確認してください。
加算は多岐にわたるため、二重計上や逆に取り忘れが発生しやすいです。
二重計上しやすい加算
取り忘れやすい加算
加算の詳細については「訪問看護の加算一覧 2026年版」をご参照ください。
月をまたぐときの週カウントを間違えると、基本療養費の算定額（週3日以内 vs 週4日以降）が変わります。
典型的なシナリオ
対策：週は月曜起算です。月をまたぐ週は、前月の訪問日数と合算してカウントしてください。
医療機関コード（10桁）を誤記すると審査システムでエラーが発生します。複数の医師・医療機関からの指示書がある場合は特に注意が必要です。
対策：医療機関コードは事前に支払基金・国保連のマスターで確認し、マスター管理してください。
特別訪問看護指示書（特別指示書）は月14日以内の適用です。適用期間を超えた分は返戻になります。
対策：特別指示書の発行日・終了日を台帳で管理してください。月14日を超える訪問が必要な場合は、前月分との合算を確認してください。
精神疾患を有する利用者への訪問で、「精神科訪問看護基本療養費」ではなく「訪問看護基本療養費」で請求してしまうケースや、その逆のケースがあります。
判断基準：精神科を標榜する医師が交付した「精神科訪問看護指示書」がある場合→精神科訪問看護基本療養費
精神科訪問看護の算定については「精神科訪問看護の算定」で詳しく解説しています。
保険証の住所変更、保険者の変更が利用者から報告されないまま、古い情報で請求するケースです。
対策：月に1回、保険証の提示を確認するルールを作る（月の最初の訪問時に確認するのが一般的）。
国保連インタフェース仕様書に準拠していないファイルはシステムエラーとして返戻されます。
よくあるフォーマットエラー
対策：請求ソフトの出力前に「ファイルチェック」機能を使う。支払基金・国保連の「請求ファイルチェックシステム」でもローカルチェック可能。
毎月の請求前に以下のチェックリストを使って確認してください。
2026年4月施行の令和8年度診療報酬改定では、訪問看護に関して以下の変更がありました。
令和8年度改定では、訪問看護基本療養費の金額が改定されています。正確な金額は厚生労働省の告示をご確認ください。
特に在宅への早期移行促進の観点から、退院後早期（退院後3か月以内）の算定要件が一部変更されています。
2026年改定での主な変更点は以下のとおりです。
新設・拡充された加算
廃止・縮小された加算
特定疾患の対象疾病（医療保険での週4日以上の訪問を可能にする疾患）のリストが改定で変更される場合があります。所属する事業所が使用している請求システムが最新の疾患リストに対応しているか確認が必要です。
2024年12月に義務化されたオンライン資格確認は、2026年度も継続して義務です。マイナ保険証（マイナンバーカードの保険証利用）を提示した利用者の場合、正確な保険情報が自動取得できますが、手動入力した情報との照合は引き続き必要です。
加算は「加算コード」と「算定回数・単位」をセットで記載します。システムで自動生成される場合でも、出力前にコードと回数が正しいことを確認してください。
特別管理加算 I（月1,000円）と II（月500円）では、対象となる状態・処置が異なります。
特別管理加算 I の主な対象
特別管理加算 II の主な対象
加算の記載では、どの状態・処置に基づいて算定しているかを訪問看護記録（SOAPやバイタルデータ）で明記しておく必要があります。審査で根拠が問われた場合に記録が証拠になります。
2名以上で同一時間帯に訪問した場合に算定できます。記載では主となる訪問者と副となる訪問者の職種・氏名を明記することが必要です。
| 副となる訪問者の職種 | 加算額 |
|---|---|
| 看護師・准看護師 | 週1日目：+450円 / 週2日以降：+400円 |
| 看護補助者（ヘルパー等） | 週1日目：+380円 / 週2日以降：+350円 |
※2026年改定後の金額。正確な単価は告示をご確認ください。
特定疾患（指定難病）の利用者は、医療保険で週4日以上の訪問が可能になります。そのため、通常の利用者と請求ルールが異なります。
記載時の注意点
特定疾患利用者に対して医療保険と介護保険を誤って使い分けた場合は全額返戻になります。保険の振り分けについては「訪問看護の介護保険と医療保険 振り分け判断フローチャート」を参照してください。
精神科訪問看護では「精神科訪問看護基本療養費」を算定します。通常の基本療養費とは別コードになります。
精神科特有の記載項目
精神科訪問看護の詳細な算定方法は「精神科訪問看護の算定」で解説しています。
2024年10月以降、医療保険の訪問看護レセプトは電子レセプトによるオンライン請求が原則義務です。書面での提出は正当な理由がある場合のみ認められます。
電子レセプト提出の手順
ファイルチェックシステムの活用
支払基金・国保連はそれぞれオフラインで使えるファイルチェックソフトを提供しています。提出前に必ずこのツールを通過させ、エラーゼロを確認してから本提出します。
オンライン請求には電子証明書が必要です。
電子証明書の管理台帳を作成し、毎年期限を確認するルールを設けることをお勧めします。
返戻通知は、請求月の翌月5〜6日ごろ、オンライン請求システムのポータルにファイルが届きます。ダウンロード後に消えてしまう場合があるため、受領後すぐに保存・印刷してください。
返戻通知には以下の情報が含まれています。
| 返戻理由 | 主な原因 | 対処法 |
|---|---|---|
| 資格無効 | 保険証の有効期限切れ・保険者変更 | 保険者に資格確認→現在の保険証で再請求 |
| 期間外 | 指示書の有効期間外の訪問 | 医師に指示書の再交付依頼→遡及処理が可能か確認 |
| 算定不可 | 届出のない加算の算定 | 届出の有無を確認→届出がなければ返戻を受け入れ |
| 記号番号不一致 | 転記ミス | 保険証原本と照合して修正→再請求 |
返戻対応の完全なマニュアルについては「訪問看護レセプト返戻 原因TOP10と再請求マニュアル」をご参照ください。
再請求の期限：返戻通知月の翌月10日
この期限を超えると、審査は翌月以降にずれ込みます。2年の請求時効（介護保険の場合は同じく2年）を超えると、正当な報酬でも請求できなくなります。
レセプトミスの大半は「手動転記」の段階で発生します。訪問記録→請求データへの転記をシステムで自動化することで、ミスを大幅に削減できます。
訪問記録をデジタルで管理し、請求システムと連携させることが大切です。
看護レポの場合
看護レポは、LINEで入力した訪問記録（バイタル・SOAP）をそのまま請求データと連携できる設計です。国保連インタフェース仕様書に準拠したCSVフォーマットで出力するため、手動転記ゼロで済みます。記録した内容がそのまま請求に反映されるため、「記録と請求の不一致」という返戻原因を根本からなくせます。
管理者1名＋看護師1名までは無料で使い始められます。 初期費用・クレジットカード登録は不要です。
ツールを導入しても、確認プロセスが定着しなければ意味がありません。以下のような運用を推奨します。
月次請求フロー（推奨）
毎月1日〜5日：当月分の訪問記録の最終確認・補足入力
毎月5日〜8日：レセプトデータの生成とチェック
→ セクション6のチェックリストを使用
毎月8日〜9日：ファイルチェックシステムでのエラー確認
毎月10日：提出（余裕を持って前日までに完了推奨）
毎月同じフローで動くことで、確認漏れのリスクを大幅に下げられます。
事務担当者の入れ替わりは、請求業務のリスクになります。属人化を防ぐためにはドキュメント化が欠かせません。
Q: 訪問看護療養費明細書は何年間保存する必要がありますか？
A: 法律上の規定では保険医療機関の診療録が5年ですが、指定訪問看護事業者の記録については5年間の保存が義務付けられています（指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準 第28条）。また、請求の根拠となる訪問看護記録も同様に5年保存が必要です。
Q: 月の途中で保険証が変わった利用者はどう請求しますか？
A: 保険が変わった日を境に、前後の保険でそれぞれ別の明細書を作成します。変更日の確認が遅れると、全額返戻になる可能性があります。月初に保険証確認を行うルールを徹底してください。
Q: 指示書の有効期間が切れていることに気づかずに訪問してしまいました。どうすればいいですか？
A: まず主治医に連絡し、遡及して指示書を発行してもらえるか確認します。医師が遡及発行に応じてくれた場合でも、返戻を受け入れて医療機関に費用を請求するかどうかは個別判断になります。対応方法については保険者または都道府県の指導担当に相談することをお勧めします。
Q: 電子レセプトを提出したのに「受付エラー」になりました。どう対処すればいいですか？
A: まず支払基金・国保連のオンラインポータルでエラー内容を確認します。エラーコードに対応した修正を行い、期限（翌月10日）までに再提出します。エラーの原因がわからない場合は、支払基金・国保連のヘルプデスクに問い合わせてください。
Q: 療養費明細書のオンライン請求と介護保険のオンライン請求は別々のシステムですか？
A: はい、別々です。医療保険は「社会保険診療報酬支払基金のオンライン請求システム」または「国保連の電子請求受付システム」、介護保険は「介護電子請求受付システム（国保連）」になります。それぞれ電子証明書・ログイン情報が異なります。詳しくは「訪問看護のオンライン請求 完全ガイド」をご参照ください。
Q: 後期高齢者医療の利用者は医療保険と介護保険、どちらで請求しますか？
A: 後期高齢者（75歳以上）は原則として介護保険が優先ですが、特定疾患（別表第7）の利用者や医師が医療保険での訪問看護が必要と判断した場合は医療保険で請求できます。保険の振り分けについては「訪問看護の介護保険と医療保険 振り分け判断フローチャート」で詳しく解説しています。
医療保険レセプトの記載ミスをゼロにするためのロードマップをまとめます。
記載ミスを減らすことは、直接的な収益の安定化につながります。毎月の返戻件数と再請求にかかる工数を計測し、改善のPDCAを回し続けることがポイントです。
実際の業務で役立てられるよう、主要な疾患・状態ごとの記載パターンをまとめます。
慢性心不全の利用者で、週3回の訪問看護を行っている場合の記載例です。
【基本情報部】
疾病名：慢性心不全（I50.0）
訪問回数：3回（月曜・水曜・金曜）
訪問時間：各30〜90分
【算定内容】
訪問看護基本療養費 I：5,550円 × 3回 = 16,650円（週3日以内）
【加算】
24時間対応体制加算（体制届出あり）：6,400円/月
注意点：心不全の急性増悪（急な浮腫増悪・息切れ増強等）で緊急訪問が発生した場合は、「緊急時訪問看護加算」または「24時間対応体制加算」のどちらを算定するか、体制届出の内容と合わせて確認が必要です。
別表第7「末期の悪性腫瘍」に該当するため、医療保険・週4日以上の訪問が可能になります。
【基本情報部】
疾病名：肺悪性腫瘍（C34）・末期
別表第7該当：「末期の悪性腫瘍」
訪問回数：7回（週5日）
【算定内容】
訪問看護基本療養費 I（週3日まで）：5,550円 × 3回
訪問看護基本療養費 I（週4日以降）：6,550円 × 4回
合計：16,650 + 26,200 = 42,850円
【加算】
ターミナルケア加算（死亡月・死亡前2週間以内に訪問あり）：25,000円
ターミナルケア加算の記載要件：加算を算定した訪問日・訪問時間・利用者の状態（死亡前の状態）を訪問記録（SOAP）に詳細に記録しておく必要があります。
精神科訪問看護指示書に基づく訪問看護の場合、「精神科訪問看護基本療養費」を算定します。
【基本情報部】
疾病名：統合失調症（F20）
指示書種別：精神科訪問看護指示書
訪問回数：2回（火曜・木曜）
【算定内容】
精神科訪問看護基本療養費 I（週3日まで）：5,550円 × 2回 = 11,100円
【加算】
精神科緊急時訪問看護加算（体制届出あり）：2,650円/月
注意点：精神科訪問看護基本療養費は「通常の訪問看護基本療養費」とは別の算定項目です。同一の訪問で両方を算定することはできません。
【基本情報部】
疾病名：筋萎縮性側索硬化症（ALS）（G12.2）
状態：人工呼吸器を使用している状態
別表第7該当：「筋萎縮性側索硬化症」および「人工呼吸器を使用している状態」
【算定内容】
訪問看護基本療養費 I（週4日以降を含む）
特別管理加算 I：10,000円/月（気管カニューレ使用）
長時間訪問看護加算（週1回）：5,200円
急性増悪により週5日の訪問が必要になった介護保険利用者で、特別指示書が交付された場合：
【基本情報部】
保険種別：医療保険（特別指示書期間）
特別指示書有効期間：令和8年4月1日〜令和8年4月14日（14日間）
【算定内容】
4月1日〜14日（14日間）：医療保険
4月15日以降：介護保険（通常に戻す）
レセプトは医療保険分（1〜14日）と介護保険分（15日以降）で別々に作成
医療保険の訪問看護療養費明細書と介護保険の給付費明細書は、似ているようで記載ルールが異なります。両者を扱う事業者のために、主な違いをまとめます。
| 項目 | 医療保険（訪問看護療養費） | 介護保険（給付費明細書） |
|---|---|---|
| 金額表記 | 円（金額直接） | 単位数（単位×地域加算率×10円） |
| 基本報酬 | 訪問看護基本療養費（I/II/III） | 訪問看護費（20分未満・30〜60分・60〜90分等） |
| 提出先 | 支払基金 or 国保連 | 国保連のみ |
医療保険では「月曜起算の週」でカウントするのに対し、介護保険では週の考え方はなく「ひと月の訪問回数と時間」で算定します。
これが「医療保険と介護保険を混同した誤り」につながりやすい原因のひとつです。保険の振り分けについては「訪問看護の介護保険と医療保険 振り分け判断フローチャート」で詳しく解説しています。
【前月25〜28日】
・当月分（先行）の訪問記録の確認・補足
・来月指示書期限確認と更新依頼
【翌月1〜5日】
・当月分の訪問記録の最終確認
・レセプトデータの仮作成・内部確認
【翌月6〜8日】
・チェックリスト（60項目）の実施
・ファイルチェックシステムでのエラー確認
・前月返戻分の再請求データ作成
【翌月9日（できれば）】
・最終確認・責任者の承認
【翌月10日（提出期限）】
・オンライン請求システムで提出
・受付確認・受付番号の保存
年度末（3月・4月）は以下の業務が集中します。
3月（年度末）
4月（新年度）
この時期に備えるために、2〜3月から計画書・指示書・請求データの確認を前倒しで行うことをお勧めします。
訪問看護の費用は利用者の医療費控除の対象になります。利用者から「領収書をもらいたい」「医療費控除に使えますか？」と聞かれることがありますので、基本的な知識を持っておきましょう。
対象になる訪問看護：医師が治療上必要と認め、訪問看護指示書に基づいて行われる訪問看護は、医療費控除の対象になります。
対象外のもの：介護保険の訪問看護は原則として介護サービス費の医療費控除が適用されます（特別の手続きが必要な場合があります）。
訪問看護ステーションは、利用者から一部負担金（自己負担分）を受け取った場合に領収書の発行義務があります（健康保険法・介護保険法）。
領収書には以下の記載が必要です：
レセプト業務が特定の担当者に集中していると、その人が不在になったときに業務が止まります。属人化を防ぐための体制づくりも管理者の重要な業務です。
以下の内容を文書化して共有フォルダに保存しておきましょう。
最低2人以上がレセプト業務を理解している状態を保つことが大切です。
診療報酬・訪問看護療養費関連
介護保険請求関連
法令・通知のデータベース
これらの団体では、請求業務に関する研修・相談窓口を提供しています。制度改定のタイミングで開催される研修は特に有益です。
医療保険レセプトの記載ミスをゼロにするためのロードマップをまとめます。
記載ミスを減らすことは、直接的な収益の安定化につながります。毎月の返戻件数と再請求にかかる工数を計測し、改善のPDCAを回し続けることが収益改善の鍵となります。
制度のルールを理解するだけでなく、実際にシステム入力する際のイメージを持っておくことが記載ミスを防ぐ近道です。以下では週3回訪問・心不全の一般的な利用者を例に、基本情報から加算・負担金まで一通りの入力内容をテキスト形式で示します。実際の記載イメージをより具体的に把握できるよう、記載例を詳細に示します。
以下は電子レセプトの入力内容（システム画面に入力する情報）をテキスト化したものです。
=== 訪問看護療養費明細書 記載例 ===
■ 基本情報
請求年月：令和8年（2026年）5月分
提出機関：社会保険診療報酬支払基金 東京支部
■ 事業所情報
指定番号：1300XXXXXXXX（10桁）
事業所名：○○訪問看護ステーション
所在地：東京都〇〇区〇〇
■ 利用者情報
氏名：山田 花子（ヤマダ ハナコ）
生年月日：昭和40年7月15日（60歳）
性別：女性
被保険者証記号：XXXXXX
被保険者証番号：XXXXXXXX
保険者番号：01270001（全国健康保険協会 東京支部）
■ 主治医情報
医療機関コード：1310XXXXXXXX
医療機関名：○○クリニック
担当医師：田中 一郎
指示書有効期間：令和7年11月1日〜令和8年4月30日
■ サービス内容（5月分）
訪問日：5月2日（月）・5月6日（金）・5月9日（月）・5月13日（金）・5月16日（月）
5月20日（金）・5月23日（月）・5月27日（金）・5月30日（月）
合計9回（週3日以内：全回）
訪問看護師職種：看護師
訪問時間：各回 30〜90分
■ 算定内容
訪問看護基本療養費 I（週3日以内）：5,550円 × 9回 = 49,950円
■ 加算
緊急時訪問看護加算（体制届出あり）：2,650円
※5月14日：夜間に緊急訪問あり（20:30〜21:20）
■ 一部負担金
一部負担金：(49,950 + 2,650) × 30% = 15,780円（3割負担の場合）
■ 請求額
52,600円（保険負担分：36,820円 + 一部負担金：15,780円）
=== 訪問看護療養費明細書 記載例（別表第7）===
■ 利用者情報
氏名：鈴木 太郎（スズキ タロウ）
生年月日：昭和35年3月10日（66歳）
性別：男性
保険者：国民健康保険 〇〇市
後期高齢者医療ではないが、要介護5の認定あり
■ 別表第7該当
疾患：筋萎縮性側索硬化症（ALS）
→ 介護保険の認定があっても医療保険優先
■ サービス内容
訪問日：毎日（月〜日）合計31回
別表第7該当のため週4日以上の訪問が可能
■ 算定内容
訪問看護基本療養費 I（週3日まで）：5,550円 × （週3日×週数）
訪問看護基本療養費 I（週4日以降）：6,550円 × （残回数）
■ 加算
特別管理加算 I：10,000円（気管カニューレを使用している状態）
長時間訪問看護加算：5,200円（月1回・90分以上の訪問あり）
複数名訪問看護加算：（週2回・看護師2名で訪問の場合）
訪問看護の医療保険は「訪問看護療養費」という制度名で、以下の体系になっています。
訪問看護療養費として算定できるのは、大きく分けて以下の3種類です。
1. 訪問看護基本療養費（毎回の訪問の基本報酬）
2. 訪問看護管理療養費（月に1回の管理報酬）
3. 訪問看護情報提供療養費（情報提供の報酬）
4. 訪問看護ターミナルケア療養費（看取り対応の報酬）
この体系の全体像を理解することで、「今月の算定に漏れはないか」を体系的にチェックできます。
加算を算定するためには、事前に都道府県への体制届出が必要なものが多くあります。
| 届出が必要な加算等 | 届出先 |
|---|---|
| 24時間対応体制加算 | 都道府県（指定担当窓口） |
| 緊急時訪問看護加算 | 都道府県（指定担当窓口） |
| 特別管理加算 | 届出不要（算定要件を満たせば算定可） |
| 精神科訪問看護基本療養費 | 届出不要（指示書に基づき算定） |
| 看護・介護職員連携強化加算 | 届出不要（連携実績で算定） |
届出の有効期限（年に1回の更新が必要なものもある）を管理することも、管理者の重要な業務です。
令和8年度（2026年）改定の主要変更点を整理します。詳細は厚生労働省告示を直接ご確認ください。
2026年改定では、訪問看護基本療養費の金額が若干見直されています。具体的な金額については厚生労働省の告示で確認してください。
2026年改定では特に以下の方向性での改定が行われています。
改定のたびに請求システムのアップデートが必要です。改定が施行される前に必ず確認することをお勧めします。
返戻は単なるミスではなく、ステーション全体のリスク管理の観点から捉えることが大切です。
業界標準として、訪問看護の返戻率は月間請求件数の1〜2%以下を目指すことが一般的です。返戻率が3%を超える場合は、体制の見直しが必要なレベルと考えてください。
返戻率の計算方法
返戻率（%）= 当月返戻件数 ÷ 当月請求件数 × 100
毎月この数値を記録・管理し、高い月があれば原因分析を行う習慣を作ることが欠かせません。
返戻が発生した場合は、種類別に記録しておくことで、繰り返しのパターンを特定できます。
返戻管理台帳（推奨項目）
日付 | 利用者名 | 返戻理由コード | 返戻理由（詳細） | 金額 | 対処 | 再発防止策
この台帳を3か月ごとに集計・分析することで、優先的に対処すべき問題が明確になります。
訪問看護師が知っておくべき請求の基礎知識をまとめます。看護師研修の教材としても活用してください。
看護師が日ごろの業務で意識するべきポイントは以下です。
1. 訪問時間の正確な記録
訪問看護の報酬は訪問時間によって変わります（90分超で長時間加算対象）。訪問開始時間・終了時間を必ず記録してください。
2. 特別管理加算対象の処置・状態の記録
気管吸引・褥瘡処置・留置カテーテル管理・点滴等は「特別管理加算」の根拠になります。これらの処置を行ったら、必ず記録に残してください。記録がなければ加算の根拠を証明できません。
3. 緊急訪問の記録
夜間・休日の緊急訪問は「緊急時訪問看護加算」の算定対象です。電話連絡の時刻・訪問の開始・終了時刻を正確に記録してください。
4. 複数名訪問の記録
2名以上で訪問した場合は、同行者の氏名・職種・訪問時間を記録してください。「複数名訪問加算」の算定に必要な情報です。
5. ターミナル期の記録
利用者が亡くなる2週間前からの訪問記録は、「ターミナルケア加算」の根拠になります。この時期の記録は特に丁寧に、症状・状態・提供したケアの内容を詳しく記載してください。
記録の精度を上げながら時間を短縮することは、訪問看護師の長年の課題です。
「記録に時間がかかりすぎる」という悩みを抱えるステーションは多いですが、記録の省力化と質の維持を両立させるためのポイントをご紹介します。
すべての情報を同じ詳しさで記録する必要はありません。
必ず詳細に記録すべき内容：
省略・定型化できる内容：
スマートフォンのLINEを使った記録入力は、移動時間・空き時間に記録を入力できるため、訪問後の事務作業を大幅に削減できます。
訪問看護の記録効率化については「訪問看護の記録効率化」で詳しく解説しています。
まとめ
訪問看護の医療保険レセプトは、記載ミスが直接的な返戻・収益減につながる重要業務です。本記事で解説した点検チェックリスト（60項目）を毎月の請求前に活用し、記録から請求までのデータ連携をシステムで自動化することで、返戻率を大幅に下げることができます。
看護レポは、LINEでの記録入力から国保連フォーマットのCSV出力まで一気通貫で対応しています。記録と請求の一体管理を実現し、転記ミスを根本から防ぐ設計です。管理者＋看護師1名まで無料でスタートできます。
本記事の情報は2026年4月時点のものです。診療報酬改定・制度変更により内容が変わる場合があります。実際の請求にあたっては、厚生労働省の告示・通知および都道府県・保険者の指導に従ってください。
訪問看護管理療養費は、月の最初の訪問日に算定します。基本療養費とは別に算定される「管理費用」です。
訪問看護管理療養費の種別
| 種別 | 月初回の訪問 | 2回目以降 |
|---|---|---|
| 訪問看護管理療養費 I | 12,830円 | 3,000円（機能強化型以外） |
| 訪問看護管理療養費 II | 機能強化型の届出あり | 機能強化型の届出あり |
| 訪問看護管理療養費 III | 小規模ステーション向け | 小規模ステーション向け |
※2026年改定後の金額。正確な金額は厚生労働省告示を確認してください。
24時間対応体制加算：6,400円（月1回。体制届出あり・24時間対応を行った月に算定）
特定管理療養費：緊急訪問、または夜間・深夜訪問を行った場合に算定できる加算。管理療養費とは別に算定します。
訪問看護情報提供療養費は、特定の機関に対して利用者に関する情報を提供した場合に算定できます。
| 種別 | 対象 | 算定額（目安） |
|---|---|---|
| 訪問看護情報提供療養費 I | 市区町村への情報提供（公衆衛生目的） | 1,500円（年1回） |
| 訪問看護情報提供療養費 II | 保険医療機関への入院時の情報提供 | 1,500円 |
| 訪問看護情報提供療養費 III | 学校等への情報提供（小中学生等） | 1,500円（年1回） |
この加算は取り忘れが多い項目のひとつです。特に学校への情報提供（不登校の児童等）や市区町村への情報提供がある場合は、算定漏れがないか確認してください。
保険医療機関において「保険診療と自費診療を組み合わせること（混合診療）」は原則禁止されています。訪問看護においても同様です。
具体的な注意点：
不明な場合は都道府県の指導担当に確認することをお勧めします。
近年、訪問看護ステーションが保険外（自費）のサービスも提供する「混合型ステーション」が増えています。保険外サービスを提供する際は、保険サービスとの区分を明確にし、利用者への説明と同意を文書で取ることが必要です。
提出したレセプトは、支払基金・国保連による審査を経て支払いが決定します。
審査の種類
形式審査（コンピュータ審査）：記載項目の不備・規格エラーを自動検出。これに引っかかると「返戻」になります。
内容審査（医師・専門家による審査）：算定要件を満たしているかを審査。問題がある場合は「査定」（一部または全部の不支給）になります。
審査結果に不服がある場合は「再審査請求」を行えます。
再審査請求の手続き：
再審査での勝率を高めるポイント：
日々の記録の質が、万が一の査定争議でも決め手になります。
2024年12月に健康保険証が廃止され、マイナ保険証または「資格確認書」が主な確認手段となりました。
訪問看護での対応：
レセプトへの影響：マイナ保険証を使った資格確認でも、レセプトの記載内容（被保険者番号等）は変わりません。ただし、オンライン資格確認による「最新の保険情報」が取得できるため、保険証の転記ミスは減少します。
電子処方箋の普及に伴い、将来的には訪問看護ステーションも電子処方箋の確認・活用が求められる可能性があります。現時点では直接的な影響はありませんが、ICT化の流れに乗り遅れないよう情報収集を続けることが大切です。
利用者数が少なく、請求件数も限られる小規模ステーションでは、事務担当者を専任で配置することが難しい場合があります。
推奨する体制：
利用者数が増えてくると、管理者が請求業務を兼務することが難しくなります。
推奨する体制：
複数の事業所を運営している場合や、利用者数が多い場合は、請求業務の標準化・システム化がポイントです。
推奨する体制：
訪問記録を紙で書き、別のシステムに転記していた10名規模のステーション。毎月平均5件の転記ミスによる返戻が発生していました。
看護レポを導入し、LINEで入力したバイタル・SOAPが直接請求データに反映される仕組みにしたところ、転記ミスが0件になりました。
特別管理加算の算定要件を満たしているのに申請していない利用者が複数いることに気づいたステーション。看護レポの導入をきっかけに全利用者の加算算定状況を見直した結果、月間15万円以上の算定漏れを発見・改善できました。
電子証明書の有効期限が切れる2週間前にシステムからアラートが届いた（請求システム内のアラート機能）。従来は担当者が気づかずに当日になって慌てていたが、余裕を持って更新手続きを完了できました。
訪問看護ステーションの収入は、大きく3つのカテゴリで考えられます。
1. 基本療養費・管理療養費（メインの収益）
訪問回数×基本療養費が最大の収益源です。訪問回数を適切に確保しながら、必要な利用者への訪問を充実させることが基本です。
2. 加算収入（取り逃がしのない算定が重要）
加算は算定漏れが発生しやすい部分です。特に以下の加算は取り逃しが多い：
3. 情報提供療養費（取り逃しが特に多い）
学校等への情報提供、市区町村への情報提供など、実施したのに算定していないケースが多い加算です。
Step 1：現在の算定漏れを洗い出す
全利用者の算定状況を確認し、算定要件を満たしているのに算定していない加算を特定します。
Step 2：算定体制の整備
加算算定の要件・手順を文書化し、担当者が替わっても算定漏れが発生しない仕組みを作ります。
Step 3：定期的な確認ルーティン
月次の請求前に「加算算定チェックシート」を使った確認を習慣化します。
2025年問題（団塊世代の75歳到達）を経て、在宅医療・訪問看護の需要は今後も拡大し続けます。
需要拡大に対し、訪問看護師の供給が追いついていない状況です。
訪問看護のオンコール負担軽減については「訪問看護のオンコール負担軽減策」で詳しく解説しています。
政府は「団塊の世代」が後期高齢者（75歳以上）になる2025年以降を見据え、在宅・訪問看護をさらに推進する方向で制度設計を進めています。
訪問看護の請求業務においても、ICT化・標準化が進む中で、適切なシステムを早めに導入し、業務の効率化と記録の質向上を同時に実現することが、生き残りのカギになります。
特別訪問看護指示書が月をまたぐ場合（例：3月28日〜4月10日の指示書）は、3月分と4月分でそれぞれ別の明細書を作成します。
3月分の明細書には「特別指示書期間：3月28日〜3月31日（4日間）」、4月分には「特別指示書期間：4月1日〜4月10日（10日間）」と記載します。合計14日を超えないことを確認してください。
同月内に保険が変わる場合は、変更前後の保険でそれぞれ別の明細書を作成します。
例：4月1日〜4月14日（介護保険） → 4月15日（特別指示書交付）〜4月28日（医療保険）
この場合、介護給付費明細書（4月1〜14日分）と訪問看護療養費明細書（4月15〜28日分）の2枚を作成します。
生活保護＋指定難病など、複数の公費が適用される利用者の明細書では、公費の優先順位を正しく設定することが欠かせません。
公費の優先順位が間違っていると、利用者負担の計算が変わり、返戻の原因になります。判断に迷う場合は保険者に確認してください。
事前準備：
月次の請求手順：
よくあるトラブルと対処法：
訪問看護療養費明細書の正確な記載は、毎月の安定した収益確保の基盤です。本記事で解説したチェックリストと記載パターンを業務に取り入れ、返戻ゼロを目指してください。記録から請求まで一体管理できる看護レポを活用することで、さらなる業務効率化が実現できます。
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