訪問看護計画書の書き方と目標設定テンプレート

この記事のポイント

• 訪問看護計画書とは？作成ルールと基本知識
• 【2024年改定】「療養上の課題」への変更点と実務対応
• 計画書の項目別書き方ガイド

訪問看護計画書は、利用者一人ひとりの在宅生活を支える「看護の設計図」です。正しく書けているかどうかは、ケアの質だけでなく、実地指導（運営指導）での評価や、報告書との整合性チェックにも直結します。

しかし現場では「目標をどう書けばよいかわからない」「2024年改定で療養上の課題という書き方に変わったがどう対応すればよいか」「疾患ごとに何を書けばよいのか」という悩みが絶えません。

この記事では、2024年（令和6年）改定に対応した計画書の書き方を、疾患別テンプレート20選とともに徹底解説します。実地指導で指摘されやすいポイント、報告書との整合性確保、利用者・家族への説明方法まで、現場で即使えるノウハウをまとめました。

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1. 訪問看護計画書とは？作成ルールと基本知識

訪問看護計画書の法的位置づけ

訪問看護計画書は、訪問看護ステーションが利用者に対してどのような看護を提供するかを示す文書です。介護保険・医療保険のいずれの場合も、主治医からの訪問看護指示書に基づき、看護師または保健師が作成します。

法的根拠は以下のとおりです。

• 介護保険の場合：指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第37号）第70条
• 医療保険の場合：訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号）

どちらも「訪問看護計画書を作成し、主治医に提供すること」「利用者・家族に説明し、同意を得ること」が義務とされています。

誰が作成するのか

訪問看護計画書は、担当の看護師・保健師・助産師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が作成します。管理者がすべて作成するのではなく、担当者が主体的に作成することが求められています。

ただし、管理者には「計画書の内容について十分な助言・指導等の管理を行う責任」があります（老企第55号通知）。計画書の品質管理は、ステーション全体の責任です。

いつ作成するのか？更新頻度のルール

訪問看護計画書の作成・更新タイミングは以下のとおりです。

タイミング	内容
サービス開始時	最初の訪問前または初回訪問後すみやかに作成
毎月	前月分の評価をふまえ当月分の計画を作成（介護保険）
状態変化時	病状や生活状況に大きな変化があった場合は随時更新
指示書の更新時	主治医の指示書が更新された際に内容を確認・見直し
ケアプラン変更時	居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合

介護保険の場合、計画書は月1回作成が原則です。毎月、前月の評価を記載したうえで新しい目標・計画を立てる「月次PDCA」が基本となります。

医療保険の場合は、毎月の作成が法律で明示されているわけではありませんが、訪問看護指示書の有効期限内（最長6ヶ月）に定期的な見直しが必要です。状態に変化があれば随時更新するのが適切です。

計画書に必要な記載項目

令和6年（2024年）の通知（保医発0327第6号）で示された医療保険における訪問看護計画書の記載項目は以下のとおりです。

1. 利用者の氏名・生年月日・住所などの基本情報
2. 看護師等の氏名
3. 看護・リハビリテーションの目標
4. 療養上の課題・支援内容・評価
5. 衛生材料等が必要な処置（該当する場合）
6. 訪問予定の職種と訪問日
7. 作成年月日

介護保険では上記に加え、ケアプランとの整合性を示すための記載も必要です。

計画書作成後の手続き

計画書を作成したら、以下の手続きが必要です。

①利用者・家族への説明と同意取得

計画書の内容を利用者・家族に説明し、署名（同意）を得ます。説明のポイントは後述しますが、医療専門用語は避け、わかりやすい言葉で伝えることがポイントです。

②主治医への提供（医療保険の場合）

医療保険を使った訪問看護では、計画書を主治医に提供することが義務づけられています。月1回、報告書とセットで提供するのが一般的です。

③ケアマネジャーへの共有（介護保険の場合）

介護保険の場合は、居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）に計画書の内容を共有し、ケアプランとの整合性を確認します。

④記録の保管

計画書は最低5年間の保管義務があります（介護保険法第115条の44第2項）。電子データで保管する場合は、真正性・見読性・保存性の3要件を満たすシステムを使用する必要があります。

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2. 【2024年改定】「療養上の課題」への変更点と実務対応

何が変わったのか？「問題点」から「療養上の課題」へ

令和6年（2024年）の診療報酬・介護報酬の同時改定により、訪問看護計画書の記載様式が変更されました。最大の変更点は、「問題点」という項目名が「療養上の課題」に変わったことです。

これは単なる言葉の言い換えではありません。記載の「視点」そのものが変わることを意味しています。

旧様式（2024年3月まで）	新様式（2024年4月以降）
問題点	療養上の課題
解決策	支援内容

「問題点」と「療養上の課題」の本質的な違い

「問題点」の視点（旧来の書き方）

問題点とは、「あるべき状態からのズレ」を指摘する書き方です。病状や身体機能の異常を列挙しがちで、医療者目線の表現になりやすい傾向がありました。

例：「高血圧があり、内服管理が不十分」「転倒リスクが高い」「認知機能低下により服薬自己管理困難」

「療養上の課題」の視点（新しい書き方）

療養上の課題とは、「在宅での生活を継続するうえで、利用者が実際に直面している課題」です。身体面・認知面・生活環境・家族関係などを統合的に捉え、「その人がその人らしく在宅で生きていくために何が課題なのか」という視点で記載します。

例：「服薬管理の不安定さにより血圧コントロールが困難となり、自宅での安心した生活の継続に支障をきたしている」「転倒への恐怖感から活動が制限され、生活の質の低下が懸念される」

実務でどう書き変えるか：5つのポイント

ポイント①：利用者の在宅生活を軸に据える

「この人が家で生活を続けるために何が課題か」という問いを起点にしてください。病名や数値だけでなく、日常生活への影響を含めて記載します。

ポイント②：利用者・家族が読んでわかる表現にする

計画書は利用者・家族に説明し、同意を得る文書です。「ADL低下」「褥瘡発生リスク」といった専門用語をそのまま使うのではなく、「日常生活での動きが難しくなっており、床ずれができやすい状態にある」のような言葉に置き換える意識が必要です。

ポイント③：課題と支援内容を必ず対応させる

「療養上の課題」に対して、「その課題に対する支援内容は何か」を明確に対応させて書いてください。課題だけ書いて支援内容との紐づけが曖昧なものは、監査で指摘されやすい点です。

ポイント④：ICF（国際生活機能分類）の視点を活かす

ICFでは「心身機能・身体構造」「活動」「参加」の3層と、「環境因子」「個人因子」の2つの背景因子で人を捉えます。課題を身体症状だけに限定せず、「活動（何ができるか）」「参加（社会との繋がり）」「環境（住環境・家族関係）」も含めて記載すると、より実態に即した計画書になります。

ポイント⑤：否定的・悲観的な表現を避ける

「認知症があり問題行動がある」「余命わずか」「寝たきり状態で改善の見込みなし」といった表現は避けてください。利用者・家族が読んで不快・不安に感じる表現は、計画書の本来の目的（ケアの方向性の共有）を損ないます。

「療養上の課題」良い例・悪い例の比較

事例：80歳女性、認知症（中等度）、独居

悪い書き方（旧来の問題点的表現）

• 課題：認知機能低下あり。服薬自己管理困難。転倒・骨折リスク高。火の不始末など生活上のリスクあり
• 支援内容：服薬確認、転倒予防指導、安全確認

良い書き方（療養上の課題として）

• 課題：認知機能の低下により服薬管理・火の安全管理が困難な状況にあり、独居での安全な在宅生活の継続に支障が生じている。また、転倒への不安から活動範囲が狭まりつつある
• 支援内容：訪問時に内服の確認と声かけを実施。台所の安全環境を確認し、必要に応じて家族・ケアマネと連携した環境調整を行う。転倒予防のためのバランス訓練と安全な移動方法の指導を継続する

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3. 計画書の項目別書き方ガイド

基本情報欄の書き方

基本情報欄は誤りがあると監査で即座に指摘される項目です。以下を確認してください。

項目	確認ポイント
利用者氏名	戸籍上の正式な氏名（旧字体に注意）
生年月日	和暦・西暦の統一（事業所内でルールを統一する）
要介護度	認定有効期限内かどうか確認。更新月は要注意
保険種別	医療保険・介護保険を正確に記載。月途中で変わる場合は特に注意
主治医・医療機関名	指示書と一致していること
担当看護師名	実際に訪問する担当者名を記載
計画期間	指示書の有効期限内であること

看護・リハビリテーションの目標の書き方

目標は「長期目標」と「短期目標」の2段階で設定するのが一般的です。

長期目標の設定

長期目標は、訪問看護全体を通じて目指す状態像です。利用者・家族の希望や生活上の願いを反映した、ポジティブな表現で書きます。期間は3〜6ヶ月程度を想定するのが一般的です。

• 書き方のポイント：「〇〇ができる」「〇〇な状態を維持できる」という表現
• 避けるべき表現：「〇〇が悪化しない」という否定表現

短期目標の設定

短期目標は、長期目標に向けた1〜2ヶ月単位の具体的な達成目標です。評価可能な数値や行動指標を含めると、毎月の評価がしやすくなります。

• 書き方のポイント：数値化できるものは数値で示す（「血圧140/90mmHg以下に維持」「週3回の入浴介助が安全に行える」）
• 避けるべき表現：「状態が安定する」「可能な限り」「できる限り」など評価困難な表現

目標設定の5原則（SMART基準）

訪問看護の目標設定には、看護計画全般で使われるSMART基準が有効です。

基準	内容	例
Specific（具体的）	誰が見ても明確な内容	「血圧管理ができる」→「収縮期血圧140mmHg以下を維持できる」
Measurable（測定可能）	達成・未達成を判断できる	「ADLが改善する」→「入浴動作を見守り介助でできる」
Achievable（達成可能）	利用者の状態から現実的な目標	重度の片麻痺がある人に「自立歩行」は非現実的
Relevant（関連性）	利用者の生活上のニーズと連動	利用者が「孫に会いたい」なら外出支援につながる目標を
Time-bound（期限付き）	評価時期が明確	「1ヶ月後に再評価」「3ヶ月以内に達成」

療養上の課題・支援内容・評価欄の書き方

療養上の課題

前章で説明した「療養上の課題」の視点で記載します。課題は1つのアセスメントにつき1項目ずつ整理すると、後の支援内容との対応が明確になります。

支援内容

療養上の課題に対して、具体的に「何を・どのように行うか」を記載します。O-P（観察計画）・T-P（ケア計画）・E-P（教育・指導計画）の3つの視点で整理すると漏れがなくなります。

観点	内容	例（心不全の場合）
O-P（観察）	状態観察・アセスメント	体重・浮腫・呼吸音・SpO₂の確認
T-P（ケア・処置）	直接的なケア	服薬確認、フットケア、ADL支援
E-P（教育・指導）	指導・教育	体重管理の方法、増悪徴候の説明

評価

前月の計画に対する評価を記載します。「目標達成・継続・変更」の区分と、その根拠となる具体的な状態変化を記載してください。評価が「継続」のみで根拠がない場合は実地指導で指摘されやすいです。

衛生材料等の記載方法

褥瘡処置や尿道カテーテル管理など、衛生材料が必要な処置がある場合は必ず記載します。

記載項目：

• 処置の内容（例：褥瘡処置、胃ろう管理）
• 使用する衛生材料等の種類（例：ガーゼ、テープ、消毒薬）
• 1ヶ月間に必要な量

記載例

処置内容	使用材料	必要量（月）
仙骨部褥瘡処置	非固着性ガーゼ、医療用テープ、生理食塩水	ガーゼ30枚、テープ2巻、生食500ml×2本
胃ろう周囲の清潔ケア	綿棒、微温湯	綿棒1箱

衛生材料の必要量の記載は、介護保険の計画書で特に大切です。保険請求と衛生材料の記録が一致していないと返戻・監査の指摘対象になります。

訪問予定の職種と訪問日の記載

「誰が・いつ・どのくらい訪問するか」を利用者がわかるように記載します。週何回、何曜日に訪問するかのスケジュールを具体的に示してください。

記載例：

• 看護師：週2回（月・木）
• 理学療法士：週1回（水）
• 訪問予定日：第2・第4週は月・木に加え土曜日も対応可能

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4. 「良い目標」と「悪い目標」比較表｜NGパターンとOKパターン

現場でよく見られる「目標のNG例」と、それをどう書き換えるべきかを比較します。計画書を見直す際のチェックリストとして活用してください。

NGパターン①：抽象的すぎる表現

NG例	問題点	OK例
「状態が安定する」	何をもって安定とするか不明	「収縮期血圧140mmHg以下・体重変動±2kg以内を維持できる」
「できる限り自立した生活を送れる」	「できる限り」が評価不能	「食事・排泄を見守りなしで行える状態を維持できる」
「ADLの維持・向上を図る」	何のADLか・どの程度かが不明	「歩行補助具を使用して室内を自力移動できる」
「意欲向上を促す」	評価指標がない	「週1回のデイサービス参加を継続できる」

NGパターン②：否定形・医療者視点の表現

NG例	問題点	OK例
「転倒しない」	否定形は目標になりにくい	「安全な移動動作を習得し、転倒なく日常生活を送れる」
「褥瘡を悪化させない」	維持するだけが目標か不明	「適切なポジショニングと処置継続により褥瘡の縮小・治癒を目指す」
「誤嚥性肺炎の予防」	医療者視点のみ	「安全に経口摂取を楽しめる状態を維持する」
「問題行動の軽減」	「問題行動」という表現が不適切	「安心して日常生活が送れるよう、混乱を最小限にする」

NGパターン③：利用者の意思が反映されていない

NG例	問題点	OK例
「清潔が保持できる」	利用者の希望が見えない	「週2回の入浴を継続し、本人が希望する清潔を保てる」
「栄養状態を改善する」	誰にとっての改善か不明	「好きなものを食べる楽しみを維持しながら、必要な栄養を摂取できる」

NGパターン④：実現可能性を考慮していない

NG例	問題点	OK例
「歩行能力を回復する」（重度片麻痺の利用者）	現状に即していない	「車椅子への安全な移乗動作を習得し、室内移動の自立度を高める」
「認知機能を改善する」（アルツハイマー型認知症）	改善が見込みにくい	「現在の認知機能を維持し、穏やかに在宅生活を継続できる」

NGパターン⑤：課題と目標が対応していない

課題	NG目標	問題点	OK目標
服薬管理が困難	「ADLの維持」	課題と目標が無関係	「毎日の服薬を正確に実施し、血圧・血糖値を安定して管理できる」
褥瘡（仙骨部・ステージII）	「状態が安定する」	具体性・方向性がない	「適切な処置と体位交換継続により、3ヶ月以内に褥瘡の治癒を目指す」

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5. 【疾患別テンプレート20選】コピペで使える文例集

以下のテンプレートは記載の参考例です。実際の利用者の状態・生活環境・本人の意向をふまえて必ずカスタマイズしてご使用ください。

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テンプレート①：認知症（軽度〜中等度）

対象者プロフィール例：80代女性、アルツハイマー型認知症（中等度）、要介護2、独居、娘が週1回来訪

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：認知機能の低下を最小限に保ちながら、住み慣れた自宅で安心して生活を続けることができる
• 短期目標（1ヶ月）：毎日の服薬を訪問看護師の確認のもとで実施でき、血圧・体重が安定して維持できる

療養上の課題

認知機能の低下により、服薬・食事・火の管理などの日常生活行為が困難になりつつあり、独居での安全な在宅生活の継続に支障が生じています。加えて、日常の会話相手が限られており、精神的な孤独感・意欲低下が懸念されます。

支援内容

• O-P：認知機能（日常の会話内容・見当識）、服薬状況、バイタルサイン、栄養・水分摂取状況、精神状態（表情・発言内容）の観察
• T-P：内服確認と声かけ、台所・火周りの安全確認、水分・食事摂取の促し、排泄状況の確認と必要時の介助
• E-P：家族への認知症ケアの方法説明（声かけの工夫、環境整備）、ケアマネ・ヘルパーとの情報共有

評価の観点：服薬継続率、体重変動、BPSD（行動・心理症状）の有無、転倒・事故の有無

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テンプレート②：認知症（重度・BPSD著明）

対象者プロフィール例：75歳男性、レビー小体型認知症（重度）、要介護4、妻と2人暮らし、幻視・夜間不穏あり

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：BPSDによる本人・家族の苦痛を最小限にし、在宅でのケアを継続できる
• 短期目標：夜間の不穏・興奮を週2回以下にコントロールし、介護者（妻）の睡眠が確保できる状態を維持する

療養上の課題

幻視・夜間不穏などのBPSDが著明で、本人の安全確保と介護者（妻）の身体的・精神的疲弊が懸念されます。あわせて、パーキンソニズムによる転倒リスクが高く、骨折など二次的な健康障害のリスクも存在します。

支援内容

• O-P：BPSD（幻視・興奮・夜間不穏）の頻度・内容、転倒・外傷の有無、バイタルサイン、介護者の疲労・ストレス状態の観察
• T-P：安全な環境整備（転落防止、危険物の除去）の確認と調整、BPSD出現時の対応方法の確認、内服確認
• E-P：介護者へのBPSD対応方法の指導（否定しない・目線を合わせる・環境を変えるなど）、レスパイトケアの情報提供、相談窓口の案内

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テンプレート③：脳梗塞後遺症（片麻痺・ADL介助）

対象者プロフィール例：70代男性、脳梗塞後遺症（左片麻痺）、要介護3、妻・息子と同居、デイサービス週2回利用

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：片麻痺があっても自宅内での生活動作を最大限自立して行い、家族と共に在宅生活を継続できる
• 短期目標（1ヶ月）：手すりを使用した立ち上がり・移動を安全に実施でき、転倒なく過ごせる

療養上の課題

脳梗塞後の左片麻痺により、移動・入浴・整容等の日常生活動作に介助が必要な状態にあります。さらに、再発予防のための服薬管理・血圧コントロールが継続的な課題であり、廃用予防の観点からの活動維持も欠かせません。

支援内容

• O-P：バイタルサイン（血圧・脈拍）、麻痺の程度・変化、ADL状況（移動・入浴・排泄）、精神状態（抑うつ・意欲）の観察
• T-P：服薬確認（抗血小板薬・降圧薬等）、移動動作の介助と安全確認、入浴介助、関節可動域訓練・麻痺側の管理
• E-P：再発予防に関する生活指導（血圧管理・禁煙・食事）、麻痺側の保護方法の指導、家族への介護技術の指導

評価の観点：血圧値の推移、転倒回数、ADL変化（FIM等）、内服継続率

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テンプレート④：脳梗塞後遺症（失語症・コミュニケーション障害）

対象者プロフィール例：65歳男性、脳梗塞後遺症（右片麻痺・失語症）、要介護3、妻と2人暮らし

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：失語症があっても意思疎通の手段を確保し、家族・支援者と良好なコミュニケーションを維持しながら在宅生活を送れる
• 短期目標：Yes/Noで答えられるコミュニケーション方法を習得し、日常的な意思表示が可能な状態を維持する

療養上の課題

失語症により言語によるコミュニケーションが著しく困難な状態にあり、意思の伝達や日常生活上の不満・苦痛の表現が制限されています。同時に、言語機能への焦りや抑うつ傾向が懸念されます。

支援内容

• O-P：コミュニケーション能力（発語・理解力・ジェスチャー活用）、精神状態（表情・感情表現）、家族との関係性の観察
• T-P：コミュニケーションボード・文字盤の活用確認と支援、言語聴覚士との連携、服薬確認、ADL支援
• E-P：家族へのコミュニケーション方法の指導（絵カード・ジェスチャーの活用）、ST（言語聴覚士）リハビリへの橋渡し

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テンプレート⑤：心不全（慢性期・在宅管理）

対象者プロフィール例：78歳女性、慢性心不全（EF 35%）、要介護2、夫と2人暮らし、心臓専門病院に月1回通院

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：心不全の増悪を防ぎ、息苦しさや浮腫のない状態で日常生活を続けることができる
• 短期目標（1ヶ月）：毎日の体重測定を自己管理でき、体重変動±2kg以内を維持できる

療養上の課題

慢性心不全による体液貯留・活動耐性低下があり、日常生活での動作時の息切れや浮腫が生活の質を低下させています。加えて、自己管理（体重測定・服薬・食事・水分制限）の重要性の理解と実践が急性増悪予防の鍵となります。

支援内容

• O-P：体重（毎回）・下肢浮腫・頸静脈怒張、SpO₂・呼吸音・呼吸状態、バイタルサイン（血圧・脈拍）、服薬状況（利尿薬・ACE阻害薬等）の観察
• T-P：心不全増悪の早期発見（体重増加・浮腫悪化・呼吸困難増悪時の対応手順確認）、服薬確認、フットケア（浮腫・皮膚状態の管理）
• E-P：体重管理の方法（毎日同じ時間・条件での計測）の指導、増悪徴候（体重2kg増加・浮腫悪化・息切れ増悪）に気づいた時の対応法の指導、塩分・水分制限の指導

評価の観点：体重変動推移、浮腫の程度、SpO₂値、入院回数（急性増悪）、服薬継続率

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テンプレート⑥：心不全（終末期・緩和ケア移行）

対象者プロフィール例：82歳男性、慢性心不全（NYHA IV度）、要介護4、在宅ホスピス希望

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：本人・家族の意向（自宅で最期まで）を尊重しながら、苦痛の少ない穏やかな在宅療養ができる
• 短期目標：呼吸苦・全身倦怠感をコントロールし、日中に意識が清明で家族と会話できる時間を確保できる

療養上の課題

心不全の進行に伴い、呼吸困難・全身倦怠感・浮腫が増悪しており、日常的なADLが著しく制限されています。本人・家族は在宅での看取りを希望しており、医療チームとの連携のもと苦痛緩和と看取り支援体制の整備が必要な状態にあります。

支援内容

• O-P：呼吸状態・チアノーゼ・SpO₂、苦痛症状（呼吸困難・倦怠感・不安）、意識レベル、家族の精神状態の観察
• T-P：医師指示に基づく酸素療法・モルヒネ等の症状緩和の確認、体位管理（起座位・セミファウラー位）、口腔ケア、家族への精神的サポート
• E-P：家族への看取りに向けた情報提供（臨死期の身体変化の説明）、緊急時の連絡体制の確認、グリーフケアの準備

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テンプレート⑦：COPD（慢性閉塞性肺疾患）

対象者プロフィール例：72歳男性、COPD（GOLD III）、要介護1、妻と2人暮らし、在宅酸素療法中（安静時1L/分・労作時2L/分）

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：酸素療法を正しく継続しながら、呼吸困難を最小限に保ち、日常生活を自分らしく送ることができる
• 短期目標：入浴・着替えなどの日常動作時の息切れが増悪せず、SpO₂ 90%以上を維持できる

療養上の課題

労作時の呼吸困難が著明で、入浴・更衣などの日常動作が制限されています。在宅酸素療法の正しい使用と禁煙継続、急性増悪の早期発見が在宅療養継続の鍵となります。そのほか、活動制限による体力低下・気力低下も懸念されます。

支援内容

• O-P：SpO₂（安静時・労作時）、呼吸音・呼吸数・呼吸パターン、痰の性状・量、口唇色・チアノーゼ、在宅酸素使用状況の確認
• T-P：排痰ケア（体位ドレナージ・タッピング）、呼吸リハビリ（口すぼめ呼吸・横隔膜呼吸の確認）、省エネルギー動作の確認、吸入薬の使用方法確認
• E-P：急性増悪の徴候（痰の増加・発熱・呼吸困難増悪）の説明と緊急連絡方法の確認、在宅酸素の正しい使用方法（流量・使用禁忌）、禁煙継続の支援

評価の観点：SpO₂の推移、急性増悪（入院）回数、日常生活活動範囲の変化、在宅酸素の適切使用状況

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テンプレート⑧：がん末期（緩和ケア・ターミナル）

対象者プロフィール例：66歳女性、大腸がん末期（多発肝転移・腹膜播種）、要介護3、夫と2人暮らし、自宅での看取り希望、別表第7該当

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：本人が希望する自宅での療養を最後まで継続し、できる限り苦痛のない時間を家族と過ごすことができる
• 短期目標：疼痛NRS 3以下にコントロールし、意識が清明で家族との会話を楽しめる時間が1日数時間確保できる

療養上の課題

がんの進行に伴う疼痛・倦怠感・食欲不振・腸管症状により、日常生活の質が著しく低下しています。本人・家族は自宅での看取りを希望しており、緩和ケアの充実と緊急時対応体制の整備が急務です。あわせて、介護者（夫）の負担増加と精神的苦痛にも配慮が必要な状態にあります。

支援内容

• O-P：疼痛・疼痛NRS・鎮痛薬の効果、倦怠感・食欲・水分摂取、腸管症状（便秘・腸閉塞徴候）、浮腫・腹水、意識レベル、家族の精神状態の観察
• T-P：医師指示のもとオピオイド等鎮痛薬の管理・効果確認、口腔ケア、体位管理（疼痛・褥瘡予防）、便秘予防の摘便・浣腸（医師指示のもと）
• E-P：疼痛緩和の方法（レスキュー薬の使い方）の説明、臨死期の身体変化についての家族への説明と精神的サポート、緊急時の連絡先・対応方法の確認

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テンプレート⑨：糖尿病（インスリン自己注射・フットケア）

対象者プロフィール例：68歳男性、2型糖尿病（インスリン導入）、要介護1、独居、HbA1c 9.2%

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：血糖値を安定させながら、糖尿病合併症（神経障害・網膜症・腎症）の進行を防ぎ、自立した在宅生活を継続できる
• 短期目標（1ヶ月）：毎日の血糖自己測定とインスリン注射を正確に実施でき、血糖値が食前130mg/dL以下を維持できる

療養上の課題

インスリン自己注射の手技が不安定であり、血糖管理が不十分な状態にあります。さらに、足の感覚低下（神経障害）があり、傷・壊疽の予防が重要な課題となっています。食事・運動管理に関する知識・習慣の定着も継続的な課題です。

支援内容

• O-P：血糖値・HbA1c（情報共有）、インスリン注射手技・単位数の確認、足の観察（皮膚状態・感覚・変形・爪の状態）、低血糖症状の有無の確認
• T-P：インスリン注射の手技確認と必要時の介助、フットケア（爪切り・保湿・温水洗浄）、低血糖時の対応確認
• E-P：インスリン注射の正しい手技と部位ローテーションの指導、低血糖時の対処法（ブドウ糖・砂糖の準備・摂取方法）の指導、フットケアの自己管理方法（毎日の足の観察・保湿）の指導

評価の観点：血糖値の推移・HbA1c、注射手技の正確性、足部の皮膚・爪の状態、低血糖エピソードの有無

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テンプレート⑩：糖尿病（透析導入前・CKD合併）

対象者プロフィール例：72歳女性、糖尿病性腎症（G4ステージ、eGFR 20）、要介護2、夫と同居

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：腎機能の悪化を最小限に抑え、透析導入をできるだけ遅らせながら在宅生活を継続できる
• 短期目標：たんぱく質・カリウム・リンの食事制限を理解し、1週間のうち5日以上は制限食を守ることができる

療養上の課題

糖尿病性腎症の進行に伴い食事制限（たんぱく質・カリウム・リン）の厳格な管理が必要なため、日常の食事選択が大きく制限されています。加えて、貧血・易疲労感・浮腫などの症状が活動を制限しており、生活の質の低下が懸念されます。

支援内容

• O-P：浮腫の程度・体重変動、バイタルサイン、血液検査データ（eGFR・K・P・Hb）の確認、食事摂取状況の観察
• T-P：服薬確認（降圧薬・リン吸着薬・ESA等）、体液管理（水分・体重）、貧血に伴う倦怠感への対応、フットケア
• E-P：腎臓病食の基本（低たんぱく・低カリウム・低リン食）の説明と調理の工夫の指導、症状悪化時（乏尿・著明な浮腫・著しい倦怠感）の受診タイミングの説明

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テンプレート⑪：パーキンソン病（薬物療法管理・転倒予防）

対象者プロフィール例：75歳男性、パーキンソン病（Hoehn&Yahr III）、要介護2、妻と2人暮らし、ON-OFFの変動あり

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：服薬管理と転倒予防対策を継続し、在宅での生活機能を最大限維持できる
• 短期目標（1ヶ月）：L-dopa製剤を食事との関係を考慮して正確に服用でき、ON-OFF変動の管理が安定している

療養上の課題

ON-OFF現象による運動機能の変動が著明で、OFF時には転倒リスクが著しく高まります。服薬時間と食事タイミングの管理が重要であり、あわせて嚥下障害・誤嚥性肺炎のリスクにも注意が必要な状態にあります。

支援内容

• O-P：ON-OFFの出現パターン・持続時間、歩行・バランス・転倒の有無、服薬時間と食事タイミングの確認、嚥下状態（むせ・発熱）の観察
• T-P：服薬確認（空腹時・食事との間隔）、OFF時の安全確保と転倒リスク低減（環境整備）、嚥下体操・口腔ケア
• E-P：服薬管理の方法（食事との時間関係・飲み忘れ防止）の指導、ON-OFFに応じた活動調整の方法、転倒時の対応方法の家族指導、嚥下困難時の食事形態の工夫

評価の観点：転倒回数、服薬管理の正確性、ON-OFF変動の状況、嚥下障害の有無・程度

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テンプレート⑫：精神疾患（統合失調症・服薬管理）

対象者プロフィール例：45歳女性、統合失調症（慢性期・残遺状態）、精神科訪問看護、単身生活、デイケア週2回通所

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：服薬を継続しながら病状を安定させ、地域の中で自分らしい生活を送ることができる
• 短期目標：毎日の服薬を自己管理でき、精神症状の悪化なく生活できる状態を維持する

療養上の課題

服薬管理が不安定で、中断による再発リスクが高い状態にあります。加えて、陰性症状（意欲低下・社会的引きこもり）により生活全般に不活発さがみられ、日常生活の自立度の低下が懸念されます。社会的孤立に伴う精神的な孤独感にも配慮が必要です。

支援内容

• O-P：服薬状況・服薬手帳の確認、精神症状（幻聴・妄想・解体症状）の有無と程度、日常生活の状況（食事・睡眠・清潔・外出）、副作用症状（錐体外路症状・過鎮静）の観察
• T-P：内服確認と服薬ボックスの活用確認、生活リズムの整理（睡眠・起床・食事の規則性）、デイケア参加状況の確認と継続支援
• E-P：服薬の必要性と自己中断のリスクの説明（再発予防）、再発の初期徴候（睡眠障害・不安増大・幻聴の増加）の説明と対応方法、緊急時の連絡方法（主治医・救急）の確認

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テンプレート⑬：精神疾患（うつ病・希死念慮リスク管理）

対象者プロフィール例：55歳男性、うつ病（中等度）、休職中、妻と同居、希死念慮の訴えあり

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：うつ症状が改善し、自分の力で日常生活を送り、社会復帰への歩みを始めることができる
• 短期目標：希死念慮がなく安全に過ごせており、睡眠が6時間以上確保できている状態を維持する

療養上の課題

希死念慮を含む重篤なうつ症状があり、安全確保が最優先の課題です。そのほか、休職中という状況から自己効力感の低下・将来への不安が強く、回復への動機づけの維持が大切な支援課題となっています。

支援内容

• O-P：希死念慮・自傷行為の有無と程度（リスクアセスメント）、精神症状（抑うつ気分・意欲低下・不眠）、服薬状況・副作用、家族（妻）の状況の観察
• T-P：リスクアセスメントの実施（希死念慮の具体的計画の有無・手段の確認）、安全を確保するための環境確認、服薬確認
• E-P：希死念慮の悪化時の緊急連絡方法の確認（本人・家族）、家族への観察ポイントの説明（昼夜逆転・発言の変化・危険物の管理）、相談窓口（よりそいホットライン等）の情報提供

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テンプレート⑭：褥瘡（活動期・処置管理）

対象者プロフィール例：88歳女性、仙骨部褥瘡（DESIGN-R評価 D4/e1s9i0G6n0p0/25点）、要介護5、夫と同居、訪問介護・訪問看護・訪問医同時利用

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：適切な処置とポジショニングを継続することで、褥瘡の治癒を目指す（3ヶ月以内）
• 短期目標（1ヶ月）：褥瘡の大きさが縮小し（DESIGN-R Gスコア低下）、壊死組織の除去が進む

療養上の課題

仙骨部に深達性褥瘡（ステージIV相当）が存在し、感染リスクと疼痛管理が重要な課題となっています。自力体位変換が困難な状態にあり、圧迫除去のためのポジショニング管理が継続的に必要です。さらに、低栄養状態が治癒の阻害因子となっており、栄養管理との連携も必要です。

支援内容

• O-P：褥瘡の状態（DESIGN-Rによるスコアリング）、滲出液の量・性状・臭気、周囲皮膚の状態、疼痛の程度、全身状態（体温・Alb値・体重）の観察
• T-P：褥瘡処置（洗浄・デブリードマン・ドレッシング材交換）、ポジショニングの確認と指導（2時間毎の体位変換）、エアマット管理、栄養状態の確認とMDT（多職種チーム）への情報共有
• E-P：家族・介護者へのポジショニング方法の指導、皮膚観察の方法（赤み・熱感・硬結の確認方法）、栄養補助食品の活用方法

評価の観点：DESIGN-Rスコアの推移、創の大きさ・深さ・滲出液量、感染徴候の有無、Alb値・栄養状態

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テンプレート⑮：褥瘡（予防・ハイリスク管理）

対象者プロフィール例：82歳男性、脳梗塞後遺症（重度寝たきり）、要介護5、ブレーデンスケール12点（ハイリスク）

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：褥瘡を発生させることなく、清潔で快適な状態を維持しながら在宅生活を継続できる
• 短期目標：2時間毎の体位変換を継続し、仙骨部・踵骨部・大転子部に皮膚障害が生じていない状態を維持する

療養上の課題

重度の身体機能障害により自力体位変換が不可能な状態で、褥瘡発生のリスクが非常に高いです。失禁による皮膚の湿潤もリスク因子であり、ポジショニング管理・スキンケア・栄養管理の3本柱での褥瘡予防が必要です。

支援内容

• O-P：全身の皮膚状態（骨突出部の発赤・熱感・硬結）の観察（毎回）、ブレーデンスケールの定期評価、失禁状況・スキントラブルの確認
• T-P：全身清拭・スキンケア（保湿・撥水クリームの使用）、体位変換の実施と方法の確認、エアマット・体位変換枕の状態確認
• E-P：家族・介護者への体位変換の方法と頻度の指導（2時間毎）、失禁後の皮膚ケアの方法、発赤発見時の対応方法（報告・対応のフロー）

褥瘡ケアの具体的な記録方法（DESIGN-R®2020評価・WOCNとの連携・専門管理加算の算定要件）については、「訪問看護 褥瘡ケアの記録の書き方とWOCN連携」をご参照ください。

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テンプレート⑯：小児（気管切開・人工呼吸器管理）

対象者プロフィール例：8歳男児、先天性筋疾患（脊髄性筋萎縮症タイプII）、気管切開・夜間人工呼吸器使用、在宅療養、両親・妹と同居

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：安全な呼吸管理のもとで、家族とともに在宅での生活を楽しみ、学校等への参加を継続できる
• 短期目標：気管切開部の感染を防ぎ、人工呼吸器の安全な使用が継続できる

療養上の課題

気管切開と人工呼吸器管理により呼吸状態は維持されていますが、気道感染・人工呼吸器トラブルなどの緊急事態への対応体制の維持が重要な課題です。家族（特に母親）の介護負担が大きく、心身の疲弊が懸念されます。このほか、学校等への社会参加を継続するためのケア体制の整備も必要です。

支援内容

• O-P：呼吸状態・SpO₂・呼吸音、気管切開部の状態（発赤・滲出液・肉芽形成）、痰の性状・量・色、人工呼吸器のアラーム・設定の確認、本児の表情・意思表示・活動性の観察
• T-P：気管吸引・気管切開部ケア、人工呼吸器の動作確認・回路点検、必要時のカフ圧確認、バッグバルブマスク等の緊急用品の確認
• E-P：家族への気管吸引手技の定期的な確認と指導、人工呼吸器のトラブル対応（アラーム対応・緊急時の手動換気）の確認、緊急連絡体制の確認（訪問看護・主治医・救急）

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テンプレート⑰：小児（経管栄養・哺乳管理）

対象者プロフィール例：3歳女児、染色体異常（18トリソミー）、胃ろう栄養管理、在宅酸素療法、両親と同居

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：安全な経管栄養と全身管理を継続しながら、笑顔で家族との時間を過ごすことができる
• 短期目標：胃ろう周囲の皮膚トラブルなく、経管栄養を安定して管理できる状態を維持する

療養上の課題

胃ろうからの経管栄養管理と在宅酸素療法が必要な状態であり、親への医療的ケア技術の習得・維持支援が重要な課題となっています。あわせて、家族全体の介護負担が大きく、きょうだい児への配慮も含めた家族全体へのサポートが必要な状態にあります。

支援内容

• O-P：体重・栄養状態、胃ろう周囲の皮膚状態、経管栄養注入時の反応（嘔気・嘔吐・腹部膨満）、SpO₂・呼吸状態、表情・活動性の観察
• T-P：胃ろうケア・チューブ管理、注入時の姿勢確認と管理、経管栄養実施（必要時）、スキンケア
• E-P：保護者への胃ろうケア技術の確認と指導、栄養剤の管理方法、栄養注入時の観察ポイント（注入速度・体位・反応）の確認

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テンプレート⑱：ALS（筋萎縮性側索硬化症）

対象者プロフィール例：58歳男性、ALS（球麻痺型）、要介護4、気管切開・人工呼吸器管理、TPPV使用、妻と同居、別表第7該当

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：人工呼吸器による安定した呼吸管理のもとで、コミュニケーション手段を確保しながら、可能な限り本人の意思を反映した在宅生活を継続できる
• 短期目標：気道感染を起こさず、人工呼吸器の安定した管理が継続できる

療養上の課題

ALSの進行により四肢・球麻痺が著明で、人工呼吸器管理・吸引・経管栄養が必要な状態にあります。コミュニケーション能力の低下が本人のQOLと意思表示に影響しており、AAC（補助代替コミュニケーション）の活用支援も重要な課題です。

支援内容

• O-P：呼吸状態・SpO₂・人工呼吸器設定、気管切開部の状態、痰の性状・量・吸引回数、コミュニケーション状態（眼球運動・文字盤等）、表情・苦痛の有無の観察
• T-P：気管吸引・気管切開部ケア、人工呼吸器の回路点検・動作確認、口腔ケア、体位管理・褥瘡予防
• E-P：家族への緊急時対応の確認（停電時の手動換気・緊急連絡体制）、AACの活用方法の確認と支援、主治医・ST・MSW等との連携促進

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テンプレート⑲：高齢者の廃用症候群（骨折後リハビリ）

対象者プロフィール例：84歳女性、大腿骨頸部骨折後（手術後4週）、要介護3、娘夫婦と同居、リハビリ意欲あり

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：骨折前の生活機能を取り戻し、家族と自宅での生活を楽しむことができる
• 短期目標（1ヶ月）：歩行補助具を使用して室内を自力移動でき、ベッドから車椅子への移乗を見守りで行える

療養上の課題

大腿骨頸部骨折術後の廃用による筋力・バランス機能の低下があり、転倒・再骨折リスクが高い状態にあります。入院中の活動制限により誤嚥性肺炎・深部静脈血栓症のリスクも念頭に置く必要があります。本人の回復意欲は高く、この意欲を維持しながら安全にリハビリを進めることが重要な課題です。

支援内容

• O-P：バイタルサイン、患側下肢の状態（疼痛・腫脹・発赤）、移動・歩行能力、DVT徴候（下肢の腫脹・疼痛・熱感）、認知機能・精神状態の観察
• T-P：関節可動域訓練・筋力強化（理学療法士との連携）、移動動作の介助と安全確認、転倒リスク評価と環境整備（手すり・段差確認）
• E-P：転倒予防行動の指導（床の物の除去・適切な履物・手すりの使用）、骨粗鬆症の再発予防（カルシウム摂取・日光浴）の説明

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テンプレート⑳：終末期・老衰（看取り期）

対象者プロフィール例：96歳女性、老衰（Alb 2.0g/dL・Barthel index 10点）、要介護5、長女と同居、本人・家族とも自宅での看取り希望

看護・リハビリテーションの目標

• 長期目標：本人・家族の意向（自宅での穏やかな最期）を尊重し、苦痛なく家族に見守られながら最期を迎えることができる
• 短期目標：疼痛・呼吸苦がなく、表情が穏やかな状態を維持できる

療養上の課題

老衰による全身状態の低下が著明で、嚥下機能低下・誤嚥リスク、褥瘡リスク、感染リスクが高い状態にあります。本人・家族は自宅での看取りを希望しており、苦痛緩和と安楽の確保、家族の精神的サポートと看取り後のグリーフケア準備が重要な課題です。

支援内容

• O-P：呼吸状態・チアノーゼ・下顎呼吸の有無、意識レベル・苦痛表情、皮膚状態、末梢循環状態（手足の冷感・チアノーゼ）、家族の精神状態の観察
• T-P：口腔ケア・保湿、体位管理・褥瘡予防、必要時の疼痛緩和薬の確認と使用状況の記録、排泄ケア
• E-P：家族への臨死期の身体変化の説明（下顎呼吸・チアノーゼ・冷感等）、緊急時の連絡方法（訪問看護・主治医）の確認、グリーフケアに向けた情報提供

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6. 介護保険・医療保険・精神科の計画書の違い

訪問看護計画書は、利用する保険の種別によって様式・記載内容に違いがあります。

様式の違い

保険種別	使用様式	根拠
介護保険	別紙様式1（訪問看護計画書）	指定居宅サービス等基準
医療保険	別紙様式1（同様）※2024年改定で統一	保医発0327第6号
精神科訪問看護	別紙様式3（精神科訪問看護計画書）	保医発0327第6号

2024年改定で様式が見直され、介護・医療の様式はほぼ統一されましたが、精神科訪問看護については専用の様式（別紙様式3・4）が引き続き使用されます。

記載内容の主な違い

項目	介護保険	医療保険	精神科訪問看護
作成頻度	月1回（原則）	状態変化時・更新時（月1回が望ましい）	月1回
主治医への提供	必須（月1回）	必須（月1回）	必須（月1回）
ケアプランとの整合性	必須	ケアプランがある場合は確認	精神科デイケア等との調整が必要な場合あり
専門的アセスメント	ICFモデルの活用推奨	医学的アセスメント中心	GAF尺度・精神症状評価を含む
衛生材料の記載	必須（処置がある場合）	必須（処置がある場合）	基本的な処置がある場合のみ

精神科訪問看護計画書の特徴

精神科訪問看護計画書（別紙様式3）には、一般の計画書にない以下の特徴があります。

1. GAF尺度（機能の全体的評定）の記録：精神症状と社会機能を1〜100点で評価するスコアを定期的に記録
2. 精神症状の評価：幻覚・妄想・感情障害などの精神症状の有無と程度を記載
3. 社会参加・生活状況の記録：就労・通所・地域との関係など社会参加の状況を記載
4. 医療機関との連携：主治精神科医への月次報告（訪問看護報告書）との一体的な運用が必要

精神科訪問看護の算定については、精神科訪問看護 算定・加算ガイド【2024年改定対応】で詳しく解説しています。

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7. 監査・実地指導で指摘されないための書き方

実地指導（運営指導）で計画書関連の指摘を受けるケース

訪問看護ステーションへの実地指導（旧：実地指導）では、計画書に関して以下のような指摘が多く報告されています。

よくある指摘事項TOP10

順位	指摘事項	具体的な問題
1位	利用者・家族の同意の未取得	説明・署名なしで計画書を実施している
2位	目標が抽象的・評価不能	「状態安定を維持」「可能な限り」等の評価困難な目標
3位	ケアプランとの不一致	計画書の目標・サービス内容がケアプランと合致していない
4位	計画書と報告書の内容の不整合	計画にないケアを実施している・計画した処置の記録がない
5位	月次更新の未実施	前月の評価なしで同じ計画書を継続使用
6位	衛生材料の記載漏れ・不正確	処置をしているが衛生材料の記載がない・量が不正確
7位	主治医への計画書未提供	医師への月次提供の記録がない
8位	保管期間の不足	5年分の保管ができていない
9位	作成者・署名の不備	担当者名・作成年月日の記載漏れ
10位	指示書との不整合	計画書の内容が主治医の指示書の範囲を超えている

参考：東京都福祉局指導監査部「運営指導における主な指摘事項」（令和5年度）

監査を乗り切るための7つのチェックポイント

チェック①：同意書の管理

計画書に利用者・家族の署名（または押印）があることを確認してください。月初めに計画書を更新するたびに毎回署名を得るのが原則です。説明した年月日も記録しておきましょう。

チェック②：ケアプランとの整合性

介護保険の場合は、ケアプラン（居宅サービス計画書）の目標・サービス内容と訪問看護計画書の内容が矛盾していないことを確認します。ケアプランが更新された際は計画書も見直します。

チェック③：主治医への提供記録

計画書（と報告書）を主治医へ提供した日付と方法（持参・FAX・郵送等）を記録として残してください。電子記録でも可ですが、提供した事実が確認できることが必要です。

チェック④：目標と評価の対応

毎月の計画書に、前月の目標に対する評価（達成・継続・変更）を必ず記載してください。評価なしに「継続」とだけ書いてある計画書は指摘の対象になります。

チェック⑤：実施した内容との一致

訪問看護記録（記録書II）に記載した内容と計画書の支援内容が一致していることを確認します。計画にないケアを実施した場合は、計画書を更新するか、逸脱の理由を記録に残してください。

チェック⑥：衛生材料の整合性

処置を行っている場合、計画書の衛生材料欄と実際に使用した材料が一致していることを確認します。算定している加算（例：特別管理加算）と計画書の記載が合っているかも確認が必要です。

チェック⑦：指示書の有効期限内かどうか

計画書の計画期間が、主治医の訪問看護指示書の有効期間内に収まっていることを確認します。指示書の期限切れ後も訪問を継続し計画書を作成している場合は、保険請求上の問題となります。

訪問看護の加算の算定要件については、訪問看護 加算一覧【2024年改定対応】介護・医療保険を完全網羅も合わせてご確認ください。

保管と管理の基本ルール

• 保管期間：完結の日から5年間（介護保険法第115条の44第2項）
• 電子保存：真正性（改ざん防止）・見読性（閲覧可能）・保存性（バックアップ）の3要件を満たすこと
• 紙の場合：年度ごとにファイリングし、利用者ごとに整理する
• 廃棄の記録：5年経過後に廃棄する際は、廃棄日・廃棄方法（シュレッダー等）を記録する

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8. 計画書と報告書の整合性チェック方法

なぜ整合性が重要なのか

訪問看護計画書と訪問看護報告書は「一対の書類」です。計画書で設定した目標・課題・支援内容に対して、報告書でその結果・評価を記録します。この2つが整合していないと、以下の問題が生じます。

報告書の書き方そのものについては「訪問看護報告書の書き方と疾患別テンプレート」で詳しく解説しています。計画書との整合性を確認しながら、あわせてお読みいただくことをおすすめします。

1. 実地指導での指摘：計画にない処置の実施、計画した支援が記録にない
2. 保険請求の問題：計画書に記載されていない処置に係る加算の請求は認められない
3. 医師への情報提供の不備：計画書と報告書の内容が矛盾していると主治医の信頼を損なう

計画書↔報告書の整合性チェックリスト

基本確認項目（毎月必須）

• 計画書の長期目標・短期目標が報告書の「目標達成状況」に反映されているか
• 計画書に記載した「療養上の課題」ごとに、報告書に対応する実施内容の記録があるか
• 計画書に記載した「支援内容（O-P・T-P・E-P）」に基づいた記録が訪問看護記録書IIにあるか
• 計画書の衛生材料が報告書の処置内容・材料記録と一致しているか
• 計画書の訪問頻度・職種が実際の訪問記録・保険請求内容と一致しているか

状態変化時の追加確認項目

• 月途中で状態が変化した場合、計画書を更新したか、または理由を記録したか
• 計画書の計画期間内に主治医の指示内容が変更された場合、計画書に反映されているか
• 新たな処置（例：褥瘡処置開始）が発生した場合、計画書の衛生材料欄が更新されているか

計画書と記録書IIの紐付け方法

訪問看護記録書II（日々の訪問記録）と計画書を紐付けるためには、記録書IIの記録が計画書のどの項目に対応するかを意識して書くことが大切です。

SOAP記録との連動

訪問看護の記録はSOAP形式で書くことが推奨されています。計画書との整合性を確保するためには、SOAPのP（Planning）欄に計画書の支援内容を反映させ、O（Objective/Subjective）欄で計画通りの観察・ケアを実施したことを記録します。

SOAP記録の詳細な書き方は、訪問看護のSOAP記録書き方ガイド｜コピペOK例文40選と監査対策で解説しています。

月次整合性チェックのタイミング

推奨される整合性チェックのサイクルは以下のとおりです。

タイミング	実施内容
訪問後（毎回）	訪問記録が計画書の内容に沿って記載されているか確認
月末（翌月計画書作成前）	当月の記録全体と計画書の整合性を管理者がチェック
主治医報告書作成時（月1回）	計画書・報告書・訪問記録の3点を照合
ケアプラン更新時	新ケアプランの内容と計画書の整合性を確認・更新

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9. 利用者・家族への説明時のポイント

なぜ丁寧な説明が必要なのか

訪問看護計画書は「利用者のための書類」です。法的に説明と同意取得が義務付けられているだけでなく、利用者・家族が計画の内容を理解し、看護の方向性に納得していることが、ケアの質と利用者満足度を高めます。

「形式的に署名を取るだけ」の説明ではなく、「利用者・家族が本当に理解して同意した」状態を目指すことが大切です。

説明時の5つのポイント

ポイント①：専門用語を日常語に置き換える

計画書に書いた内容をそのまま読み上げるのではなく、利用者・家族が理解できる言葉で説明します。

計画書の記載	口頭説明の例
「ADL維持・改善を目指す」	「日常生活でできることをなるべく維持していきましょう」
「バイタルサインの観察」	「血圧・体温・脈拍などを毎回測らせていただきます」
「療養上の課題」	「いまの生活で困っていることや気をつけたいことです」
「誤嚥性肺炎のリスク」	「食べ物や飲み物が気管に入ってしまう危険があります」

ポイント②：目標は「利用者の言葉」で確認する

「こういう目標でよいですか？」と確認するだけでなく、「〇〇さんはどんな状態になりたいですか？」と聞き、利用者の言葉を目標に反映させることが理想です。目標が利用者の希望と一致していると、モチベーションの維持にもつながります。

ポイント③：「いつでも変更できる」ことを伝える

「この計画書は毎月見直します」「状態が変わったらすぐに計画も変えます」と伝えることで、利用者・家族の安心感が高まります。「決まったことが変えられない」という誤解を防いでください。

ポイント④：家族への説明は別の機会を設ける場合もある

利用者本人に認知機能の低下がある場合、家族への詳細な説明が必要です。ただし、利用者本人を「説明不要」として扱わず、できる限り本人にも理解できる形で伝えることが原則です。

ポイント⑤：疑問・質問への対応を促す

「わからないことや心配なことがあればいつでも聞いてください」という一言を必ず伝えてください。利用者・家族が「聞いていいんだ」と思える雰囲気づくりが大切です。

説明時のよくある質問と回答例

Q：「この計画書は絶対に守らなければいけませんか？」

「いいえ、計画書はあくまで目安です。体調や生活状況に応じて柔軟に対応しますし、毎月見直します」

Q：「なぜ毎月新しい計画書を作るのですか？」

「毎月の状態の変化に合わせて目標や対応方法を更新するためです。先月の取り組みの評価を踏まえて、今月の計画を立てています」

Q：「主治医の先生にも見せるのですか？」

「はい、主治医の先生に毎月ご報告しています。先生と連携して看護を行っていますので、計画書も共有しています」

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10. 計画書作成の月次運用フロー

月次PDCAサイクルの全体像

訪問看護計画書の運用は、以下の月次PDCAサイクルで管理します。

前月末〜当月1週目

1. 前月の訪問看護報告書・記録書を確認
2. 前月の目標達成状況を評価
3. 当月の計画書を作成（目標・課題・支援内容を更新）
4. 管理者によるレビュー・承認

当月初回訪問時または月初め

1. 利用者・家族への説明と同意取得（署名）
2. 計画書のコピーを利用者に渡す（任意）

当月中（毎回の訪問）

1. 計画書に沿った訪問看護の実施
2. 訪問看護記録書IIへの記録（計画との整合性を意識して記載）

月末

1. 当月の訪問看護報告書の作成
2. 計画書・報告書を主治医に提供
3. ケアマネジャーへの情報共有（介護保険の場合）
4. 翌月計画書作成に向けたアセスメント

誰が・いつ・何をするか：役割分担表

タイミング	担当者	業務内容
月末（25〜31日）	担当看護師	当月評価の記録、翌月計画書の下書き作成
月末	管理者	計画書の内容確認・レビュー・承認
翌月1〜5日	担当看護師	計画書の最終化、利用者・家族への説明
翌月5〜10日	事務・管理者	報告書・計画書の主治医への提供、ケアマネへの共有
翌月10日まで	事務	保険請求（レセプト）との整合性確認

新規利用者の計画書作成フロー

新規利用者の場合は以下の流れで進めます。

ステップ1：主治医から訪問看護指示書を受け取る（有効期間の確認）

ステップ2：初回アセスメント（訪問前の情報収集＋初回訪問での観察）

ステップ3：計画書の初版作成（初回訪問後1週間以内が目安）

ステップ4：管理者レビュー・承認

ステップ5：利用者・家族への説明と同意取得

ステップ6：ケアマネジャーへの共有（介護保険の場合）

ステップ7：主治医への提供（初月の報告書と合わせて）

初回のアセスメントでは、現病歴・既往歴・薬歴だけでなく、生活歴・家族背景・本人の希望・住環境を丁寧に聴取することが計画書の質を左右する土台となります。

状態変化時の計画書更新フロー

月の途中で利用者の状態が変化した場合は、以下の対応が必要です。

軽微な変化（バイタルの一時的な変動など）：訪問看護記録書IIに記録し、翌月の計画書更新で反映

中等度の変化（新たな症状・ADL変化）：計画書の評価欄に変化を記録し、必要に応じて計画書を更新。ケアマネ・主治医への連絡も検討

重大な変化（入院・急性増悪・死亡）：即座に主治医・ケアマネに報告。計画書は変化時点の日付で更新し、終了理由（入院・死亡・その他）を記録

訪問看護の2時間ルールや複数回訪問については、訪問看護の2時間ルール：例外ケースと算定ミス防止策も参照してください。

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11. 計画書作成を効率化するツール活用術

計画書作成の主な課題

訪問看護師の多くが、計画書作成に多くの時間を費やしているのが現状です。代表的な課題は以下のとおりです。

• 毎月の評価・更新作業に時間がかかる
• 疾患別の目標・支援内容の文例がなく、一から書く必要がある
• 紙の計画書の保管・管理が煩雑になりやすい
• 複数担当者がいる場合の情報共有が難しい
• 計画書と請求情報の整合性チェックに時間がかかる

ICTツールを活用した効率化

訪問看護記録・計画書管理システムを導入することで、これらの課題の多くを解決できます。

ポイント①：定型文・テンプレートの活用

疾患別・状態別の療養上の課題・支援内容・目標例を登録しておけば、計画書作成時に呼び出して編集するだけで済みます。ゼロから書く時間を大幅に削減できます。

ポイント②：前月からの引き継ぎ機能

前月の計画書を元に「差分更新」ができるシステムであれば、変わらない部分はそのまま流用し、変更点のみ修正するだけで済みます。

ポイント③：チームでの情報共有

クラウド型のシステムであれば、担当看護師が記録した内容を管理者がリアルタイムで確認・レビューできます。訪問後にステーションへ戻って報告する時間を削減できます。

ポイント④：保険請求との連動

計画書の内容が保険請求（レセプト）情報と自動的に連携するシステムであれば、手入力による転記ミスや整合性チェックの手間を減らせます。

記録業務の効率化については、訪問看護の記録時間を半分にする5つの効率化テクニックで詳しく解説しています。

看護レポの計画書作成機能

看護レポ（kango-repo.com） は、LINEベースで記録ができる訪問看護専用のICTシステムです。計画書作成に関して以下の機能を備えています。

ケアプラン（計画書）作成機能

フォームベースで、目標・課題・介入内容・医師指示書情報を入力するだけで計画書を作成できます。印刷機能付きで、利用者への説明・署名取得もスムーズに行えます。

SOAP記録との連動

SOAP形式の訪問看護記録書II準拠の記録機能と計画書機能が連動しており、計画内容に沿った記録を自然に残せる設計になっています。

チーム共有

クラウド管理で複数スタッフがリアルタイムに情報共有できます。担当者が変わった際の引き継ぎもスムーズです。

料金

• 無料プラン：看護師1名まで（基本機能すべて含む、初期費用・クレジットカード登録不要）
• Teamプラン：¥980/名/月（写真添付・AI月次サマリー・一括CSV取り込みなど追加機能あり）

月5名のステーションなら月額¥3,920から使えます。他社の訪問看護システムが月額2万円以上が多いなか、圧倒的なコスパで導入しやすい選択肢です。

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12. まとめ

この記事では、訪問看護計画書の書き方について、2024年改定対応から疾患別テンプレート20選、監査対策、報告書との整合性チェック、利用者への説明方法まで網羅的に解説しました。

最後に、計画書作成のエッセンスを整理します。

計画書作成の核心

「療養上の課題」は在宅生活の視点で書く

医療者目線の問題点列挙ではなく、「この人が自宅で生活を続けるための課題」という視点で記載します。

目標はSMART基準で設定する

具体的・測定可能・達成可能・関連性・期限付きの5つを意識して、評価可能な目標を立ててください。

課題と支援内容を必ず対応させる

療養上の課題に対して、O-P・T-P・E-Pの3つの視点で支援内容を整理することで漏れを防げます。

毎月の評価と更新を確実に行う

前月の目標達成状況を根拠とともに記載し、翌月の計画を立てる月次PDCAを回してください。

計画書・報告書・記録書の整合性を保つ

3つの書類が「一貫した物語」を形成しているかを常に意識してください。

利用者・家族の言葉を目標に反映する

利用者が「自分の計画書」と感じられるよう、希望や思いを丁寧に聞き取ることが大切です。

監査対策の要点

• 毎月の同意取得と署名
• ケアプランとの整合性確認
• 主治医への定期提供の記録
• 計画書と記録・請求内容の整合性
• 5年間の適切な保管

訪問看護計画書は「書類のための書類」ではありません。利用者一人ひとりの在宅生活を支える看護の羅針盤です。この記事のテンプレートと解説が、皆さんの計画書作成の質と効率を高める一助となれば幸いです。

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計画書・記録業務の参考記事

• 訪問看護のSOAP記録書き方ガイド｜コピペOK例文40選と監査対策
• 訪問看護の記録時間を半分にする5つの効率化テクニック
• 訪問看護 加算一覧【2024年改定対応】介護・医療保険を完全網羅
• 訪問看護の2時間ルール：例外ケースと算定ミス防止策

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参考情報

• 厚生労働省「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて」（老企第55号・平成12年3月30日）https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00ta4396&dataType=1&pageNo=1
• 厚生労働省「保医発0327第6号」（令和6年3月27日）https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001235898.pdf
• 東京都福祉局指導監査部「令和5年度 運営指導における主な指摘事項について」https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/documents/d/fukushi/r5_houmonkango_unei

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補足：訪問看護計画書に関するよくある質問

Q1：計画書は利用者が同意しない場合はどうすればよいですか？

同意が得られない場合も、強制はできません。利用者が計画書の内容や目標に納得していない理由を丁寧に聞き取り、内容を修正することを検討してください。

「計画書を作らないとサービスが受けられない」という説明は誤りです。利用者の意向を尊重しながら、同意を得られるよう対話を重ねることが大切です。同意の取得経過（話し合いの内容・日時）を記録に残しておくことも欠かせません。

Q2：認知症の利用者が署名できない場合はどうしますか？

署名が困難な場合は、代筆（担当者が本人の名前を書き、「本人代筆・同席にて確認」と追記する）や、家族による代理署名（キーパーソンが署名し関係を明記）で対応できます。

本人が署名できない理由も記録に残しておくと、監査での説明がスムーズになります。

Q3：医師に計画書を提供するタイミングはいつが正式ですか？

医療保険の場合、計画書は月1回、報告書とセットで主治医に提供することが定められています（保医発0327第6号）。提供方法（FAX・郵送・持参等）の指定はありませんが、提供した事実を記録で確認できることが必要です。

実務上は、月次報告書の作成に合わせて同時に提供するステーションが多いです。

Q4：ケアプランがない利用者（医療保険のみ）でも計画書は必要ですか？

はい、医療保険の場合でも計画書の作成は義務です。ケアプランがない場合は、計画書のみが訪問看護の根拠書類となりますので、より丁寧な記載が大切です。

主治医の指示書の内容と整合性を保つことが特に大切です。

Q5：計画書は家族が遠方にいる場合、郵送やメールで同意を得てよいですか？

法令上、説明と同意の方法は明示されていませんが、「面接・口頭説明の上、署名」が原則とされています。遠方の家族への郵送・メールは現実的な対応ですが、必ず「説明日・説明方法・同意取得日」を記録に残してください。

電話で内容を説明し、後日郵送で署名を受け取る方法も実務上は認められています。

Q6：計画書の内容が実地指導で「抽象的すぎる」と指摘された場合はどう対応しますか？

指摘を受けた場合は、指摘された計画書の目標・課題を具体的に書き直すことが最善の対応です。あわせて、ステーション内で計画書の書き方の研修・勉強会を実施し、同様の問題が再発しないよう手順書や記載例を整備することを推奨します。

指摘内容には必ず文書で回答し、改善計画を提出してください。

Q7：計画書を忘れて訪問した場合はどうすればよいですか？

計画書を手元に持参しなかった場合でも、計画書自体がステーションに存在し作成されていれば問題ありません。ただし、訪問当日に計画書が未作成の場合は、事後的に速やかに作成し、利用者・家族の同意を得る必要があります。

ICTシステムを利用すれば、スマートフォンやタブレットからいつでも計画書を確認できます。紙の持参忘れというリスクを減らすためにもICT化が有効です。

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補足：訪問看護計画書の書き方 段階別アドバイス

新任・経験の浅い看護師へのアドバイス

まず「課題を1つに絞る」ことから始める

初めて計画書を書く際は、あれもこれもと複数の課題を詰め込まず、最も重要な1つの課題に絞って書くことから始めてください。

「この利用者さんが今一番困っていることは何か？」という問いに答える形で課題を1つ書き、その課題に対して支援内容を3〜5項目書く、という基本パターンから始めてみてください。

先輩・管理者の計画書を参考にする

同様の疾患・状態の利用者に対して、先輩や管理者がどのように計画書を書いているかを参考にしてください。「見る・真似る・考える」のサイクルで技術を習得します。

「訪問後に5分で更新」のルーティンをつける

計画書は月末にまとめて書くより、毎回の訪問後に「前回からの変化・追加すべきことはないか」を5分確認するルーティンをつけると、月末の作業量が減ります。

中堅看護師へのアドバイス

「なぜこの目標か」を言語化できるようにする

中堅看護師に求められるのは、目標設定の根拠を言語化できることです。「この利用者の短期目標を『体重±2kg以内』にしたのは、前月に3kg増加して緊急受診したという経験があるから」というように、目標の背景を説明できるレベルを目指してください。

後輩への指導も意識する

自分が書く計画書が後輩のモデルになります。「なぜこう書いたか」の思考過程を言語化しながら指導できると、ステーション全体の計画書の質が上がります。

管理者へのアドバイス

計画書のレビューは「内容の妥当性」と「記載の適切性」の両方を見る

管理者のレビューは、形式チェック（記載漏れ・署名の有無）だけでなく、「この課題設定と目標は利用者の実態を反映しているか」「支援内容は現場で実際に実施可能か」という内容の妥当性まで見てください。

ステーション共通のテンプレートを整備する

主要な疾患・状態別のテンプレート（療養上の課題・支援内容の文例集）をステーション内で整備すると、スタッフの計画書作成の質と速度が向上します。この記事の疾患別テンプレートをベースに、自施設の実情に合わせてカスタマイズしてください。

月1回の計画書カンファレンスを実施する

月1回、事例を取り上げて計画書の内容をチームで検討するカンファレンスを実施すると、チーム全体のアセスメント力と記載力が向上します。「この計画書のここが良い」というポジティブフィードバックも大切にしてください。

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補足：2026年以降の計画書作成の展望

デジタル化・AI活用の動向

2026年現在、訪問看護業界でもICT化・DX（デジタルトランスフォーメーション）が急速に進んでいます。計画書作成においても、以下のような技術的進化が見られます。

AI補助による文例自動生成

疾患名・状態・アセスメント内容を入力すると、AIが療養上の課題・支援内容・目標の候補を自動生成するシステムが登場しています。看護師が全文を書く必要がなくなり、「AIが生成した文章を看護師が確認・修正する」というワークフローへの移行が進んでいます。

ただし、AIが生成した文章をそのまま使用することは推奨されません。利用者の個別性・生活の具体的な状況は、AIには把握できないためです。AI生成を「たたき台」として使い、必ず看護師が実態を踏まえて修正することが原則です。

多職種間での計画書共有

医師・ケアマネジャー・訪問介護事業所・デイサービス等との間で、計画書を電子的に共有する仕組みが整備されつつあります。紙の郵送・FAXに頼らず、クラウドシステムを通じて関係者全員がリアルタイムで計画書を閲覧できる環境が整えば、連携の質が大きく向上します。

2026年診療報酬改定の計画書への影響

2026年（令和8年）6月の診療報酬改定では、ICT加算（医療情報連携加算）の新設など、ICT活用を促進する改定が行われています。電子的な計画書の共有・提供体制を整えることで、新たな加算の算定要件を満たしやすくなる可能性があります。

最新の改定情報については、2026年診療報酬改定 訪問看護への影響と管理者の対応策を参照してください。

計画書の質評価の標準化

現在は各ステーションの裁量に委ねられている計画書の「質」について、標準的な評価指標の開発が進められています。将来的には、計画書の内容が利用者の在宅生活の質（QOL）や再入院率等のアウトカム指標とどう関連するかを測定・フィードバックする仕組みが整備される可能性があります。

このような流れを見据えると、今から「評価可能な目標設定」「アウトカム指標との紐づけ」を意識した計画書作成を習慣づけておくことが、将来のステーション運営においても重要です。

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補足：計画書作成でつまずきやすい場面と対処法

つまずき①：「療養上の課題が思い浮かばない」

対処法：以下の5つの切り口でアセスメントすると、課題が整理しやすくなります。

1. 身体面：病気・症状・痛み・倦怠感など
2. 生活動作面：移動・食事・入浴・排泄など、何ができて何が難しいか
3. 精神・認知面：意欲・不安・認知機能・コミュニケーションなど
4. 環境面：住環境・家族・経済状況・社会資源など
5. 本人・家族の希望：「どう生きたいか」「どこでどう過ごしたいか」

この5つの視点で情報を整理したうえで、「在宅生活の継続にとって一番重要な課題は何か」を絞り込んでください。

つまずき②：「目標と課題がうまく対応しない」

対処法：「〇〇という課題があるから、△△という目標を設定する」という文章でつなげてみてください。

例：「服薬管理が困難なため血圧コントロールが不安定という課題があるから、毎日の服薬を正確に実施し収縮期血圧140mmHg以下を維持できるという目標を設定する」

この文章が自然につながれば、課題と目標の対応関係が正しい証拠です。

つまずき③：「支援内容が漠然としてしまう」

対処法：O-P・T-P・E-Pの3分類を使ってください。「観察する」「ケアする」「指導する」の3つに分けて書くことで、実施内容が具体的になります。

特にO-P（観察）は、「何を・どのような指標で・どの頻度で観察するか」まで書くと具体性が増します。「バイタルサインの観察」→「血圧・体温・脈拍・SpO₂を毎訪問時に測定し、基準値（血圧140/90mmHg以上で報告等）を確認する」のように書き換えてみてください。

つまずき④：「長期目標と短期目標の違いがわからない」

対処法：こう考えてください。

• 長期目標：「3〜6ヶ月後にこの人がどういう状態にあってほしいか」という将来像
• 短期目標：「来月（1ヶ月後）の訪問時点でこの指標が達成されていれば、長期目標に向かっていると評価できる」という中間指標

長期目標は「方向」、短期目標は「この月の到達点」と考えると整理しやすくなります。

つまずき⑤：「毎月同じ内容になってしまう」

対処法：毎月の評価欄を「変わったこと」から書き始めると、計画の更新点が明確になります。

「先月と比較して〇〇の点で改善が見られた（または悪化した・変化なし）。このため今月の短期目標は〇〇に変更する（または継続する）」という書き方をすることで、評価に根拠が生まれます。

全く変化のない利用者であっても「変化なしの根拠」（測定値・観察内容）を記載してください。根拠なく「継続」と書いてあるだけでは評価とはみなされません。

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補足：O-P・T-P・E-P詳細解説

計画書の支援内容を充実させるために、O-P・T-P・E-Pそれぞれの具体的な内容について詳しく解説します。

O-P（Observation Plan：観察計画）の書き方

O-Pでは、次の訪問時までに何を観察・測定・確認するかを記載します。

観察すべき5つの領域

領域	具体的な観察項目（例）
バイタルサイン	血圧・脈拍・体温・SpO₂・呼吸数
症状・自覚症状	疼痛（NRS）・倦怠感・浮腫・呼吸困難感
ADL・生活状況	移動能力・食事摂取量・排泄状況・睡眠状況
精神・認知	表情・意欲・認知機能・コミュニケーション
家族・環境	介護者の状態・住環境の安全確認

O-Pは「何を見るか」だけでなく、「どのような状態なら報告・対応が必要か」という基準値も合わせて記載できると、スタッフ間の判断が統一されます。

T-P（Treatment Plan：ケア・治療計画）の書き方

直接的なケアや処置の内容を記載するのがT-Pです。

T-Pに含まれる主な内容

• 服薬確認・薬剤管理支援
• 清潔ケア（入浴介助・清拭・口腔ケア）
• 排泄ケア（オムツ交換・導尿・浣腸）
• 処置（褥瘡処置・ドレッシング材交換・創傷ケア）
• 医療的管理（カテーテル管理・人工呼吸器確認・在宅酸素確認）
• リハビリ支援（関節可動域訓練・歩行練習・体位変換）
• 精神的サポート（傾聴・不安の傾聴・家族ケア）

T-Pは「実施する」という動詞で終わる形で記載すると、具体的なケア内容が明確になります。

E-P（Education Plan：教育・指導計画）の書き方

E-Pでは、利用者・家族への教育・指導・説明の内容を記載します。

E-Pに含まれる主な内容

• 疾患・症状の説明（増悪徴候・受診タイミング）
• 服薬指導（飲み方・副作用・管理方法）
• 自己管理の指導（血糖測定・体重管理・血圧測定）
• 生活指導（食事・運動・禁煙・感染予防）
• 緊急時の対応方法（緊急連絡先・119番のタイミング）
• 家族への介護技術指導（体位変換・移乗・口腔ケア方法）

E-Pは「〇〇について説明する」「〇〇の方法を指導する」という形で記載すると、「何を教えるか」が明確になります。

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訪問看護計画書の書き方は、一朝一夕に習得できるものではありません。しかし、この記事で紹介した基本原則・疾患別テンプレート・チェックリストを活用することで、計画書の質を着実に高めていくことができます。

日々の訪問看護の実践を通じて、利用者一人ひとりに合った「生きた計画書」を作り続けてください。皆さんのステーションの利用者が、住み慣れた自宅で安心して暮らし続けられるよう、この記事が少しでもお役に立てれば幸いです。

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参考・出典

• 厚生労働省「訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて（老企第55号）」
• 厚生労働省「訪問看護計画書等の記載要領等について（保医発第327002号）」
• 厚生労働省「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」
• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の概要（訪問看護）」
• 公益社団法人日本看護協会「看護業務基準（2021年改訂版）」