褥瘡のSOAP記録の書き方｜訪問看護向けステージ別10例文
訪問看護の褥瘡ケアにおけるSOAP記録の書き方をステージ別10例文で解説。DESIGN-R2020評価のO情報の書き方、アセスメントの判断根拠の残し方、監査で指摘されるNG表現も収録。
訪問看護 監査チェックリスト｜運営指導で見られる5項目
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訪問看護の褥瘡ケアにおけるSOAP記録の書き方をステージ別10例文で解説。DESIGN-R2020評価のO情報の書き方、アセスメントの判断根拠の残し方、監査で指摘されるNG表現も収録。
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訪問看護ステーションを運営していると、行政から「運営指導（旧称：実地指導）」の通知が届くことがあります。「何を準備すればいいか分からない」「どこを見られるのか不安」という管理者・経営者の方に向けて、確認される5つの領域と実用的なチェックリストを詳しく解説します。
なお、訪問看護ステーションに対する行政の確認は、正式には「運営指導」と呼ばれます。本記事では検索で使われることの多い「監査」という表現も併用しますが、法的には運営指導（旧称：実地指導）を指しています。
東京都・和歌山県の公表指導事例（令和5〜6年度）と厚生労働省のマニュアルをもとにまとめています。日常業務の点検にもそのままご活用ください。
2022年度（令和4年度）の介護保険制度改定により、従来の「実地指導」は**「運営指導」**に名称が変更されました。オンライン会議ツールを活用して実施できるようになったため、必ずしも「現場に立ち入る」形式ではなくなったことが背景にあります。
法的根拠は介護保険法第23条・第24条（指定権者による調査・指導）です。医療保険適用のサービスについては健康保険法に基づきます。制度の詳細は厚生労働省「介護保険施設等運営指導マニュアル（令和6年7月改訂）」で確認できます。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 実施主体 | 都道府県・市区町村（指定等権者） |
| 実施頻度 | 原則として指定の有効期間（6年間）に1回以上 |
| 事前通知 | 実施日の1ヶ月以上前に通知 |
| 事前提出書類の提出期限 | 実施日の1〜2週間前が一般的 |
| 対象書類の年数 | 前年度・前々年度（約2年分）が中心 |
| 記録の保存期間 | 契約終了日から2年間（都道府県条例で異なる場合あり） |
冒頭でお伝えしたとおり、本記事で「監査」と表現している行政の確認は、正式には「運営指導」です。一般に「監査」と呼ばれる強制調査とは法的性質が全く異なります。この違いを把握しておくと、通知を受けた際に不要な不安を持たずに済みます。
| 比較項目 | 運営指導 | 監査 |
|---|---|---|
| 目的 | 運営体制・請求適正化の支援 | 不正請求・虐待等の強制調査 |
| 法的性質 | 行政指導（強制力なし） | 強制調査権あり（立入検査可） |
| 事前通知 | 必ずあり（1ヶ月前） | 緊急時は事前通知なしで実施可能 |
| 結果 | 文書指導・口頭指導・助言 | 報酬返還・指定停止・指定取消 |
| 発動条件 | 定期的・計画的に実施 | 運営指導で重大違反が疑われた場合 |
通常の訪問看護ステーションが受けるのは「運営指導」です。適切に運営していれば、指摘を受けても改善指導（文書指導・口頭指導）で完結します。運営指導が行政処分につながるのは、重大な違反が確認された場合に限られます。
厚生労働省マニュアル・東京都・和歌山県の公表指導資料を総合すると、運営指導で確認される項目は以下の5領域に整理できます。
| 領域 | 主な確認内容 |
|---|---|
| ①人員基準 | 看護職員の常勤換算2.5人以上・管理者要件 |
| ②サービス提供記録・看護記録 | 記録の適正性・保存状況 |
| ③訪問看護計画書・主治医指示書 | 書類の適切な取得・管理 |
| ④契約書・重要事項説明書 | 説明・同意の適正実施 |
| ⑤安全管理・体制整備 | 感染症対策・BCP・虐待防止（令和6年義務化） |
各領域のチェックリストです。コピーして自事業所の定期点検にご活用ください。
確認のポイント：常勤換算2.5人以上の看護職員配置と管理者の資格要件が担保されているかを確認します。PT・OT・STは看護職員数の算出に含まれません。
準備書類：勤務形態一覧表、出勤簿、タイムカード、雇用契約書、雇入れ通知書、資格証コピー、就業規則
確認のポイント：提供したサービスの実績と請求が一致しているか、利用者の状態を適切に記録しているかを確認します。
保存が必要な書類（東京都条例基準）
確認のポイント：医師の指示に基づいた計画的な看護が実施されているかを確認します。指示書の管理ミスは最頻出の指摘事項のひとつです。
訪問看護計画書の書き方・ひな形については「訪問看護計画書の書き方」記事も参考にしてください。
確認のポイント：利用者が適切な情報提供を受けて同意した上でサービスを利用しているかを確認します。「後追い同意」は必ず指摘されます。
令和6年7月の運営指導マニュアル改訂で大幅に強化された領域です。BCP・虐待防止は令和6年4月から義務化されており、未整備は確実に指摘されます。
東京都（令和5年度）・和歌山県（令和6年度）の公表指導事例をもとに、頻度が高い違反事例をまとめました。
出典：東京都 訪問看護運営指導 主な指摘事項（令和5年度）、和歌山県 居宅サービス運営指導 主な指摘事項（令和6年度）
看護職員を常勤換算2.5人以上確保していないケースが最多です。特に多いのは、兼務職員の勤務時間が事業所間で明確に区分されていないパターンです。月ごとの勤務形態一覧表を作成していない事業所でも頻繁に指摘されます。
開業直後や急な退職が重なった際に基準を下回ったまま運営を続けてしまうケースも散見されます。常勤換算人数は毎月確認する体制が必要です。
以下の4パターンが繰り返し指摘されています。
指示書の有効期限をExcelや記録システムで一元管理し、期限前にアラートが出る運用が有効です。
計画書は「サービス開始前に作成→説明→同意→交付」の順序を必ず守る必要があります。急いで受け入れた場合に手順が逆転しやすいため、フローを明文化しておくことを推奨します。
計画書の具体的な書き方は「訪問看護計画書の書き方」記事をご覧ください。
重要事項説明書と利用契約書について、サービス提供開始日よりも後の日付で同意署名がなされているケースが多く見られます。急いで受け入れた場合や、訪問後に郵送で署名を依頼した場合に発生しやすいパターンです。
「同意なしでサービスを開始した」という事実は、利用者保護の観点から重大な違反と判断されます。受け入れフローの見直しが必要です。
管理者とされた職員が非常勤であったケースです。管理者は常勤の保健師または看護師でなければなりません。兼務や時短勤務の職員を管理者に任命している場合は、常勤要件を満たしているか確認が必要です。
特に時刻の記載は「計画時間と実績時間が乖離している」として報酬請求との整合性を問われることがあります。
報酬改定のたびに重要事項説明書の内容を更新し、運営規程との整合性を確認する習慣が必要です。
加算の要件は改定のたびに変わります。算定している加算ごとに同意書・記録・要件を定期的に確認する体制が必要です。
個人情報の取り扱いは令和3年度（2021年度）以降の指導で強化されている項目です。入職時に必ず個別の誓約書を取得してください。
BCP・虐待防止は「義務化されたばかり」として見逃されがちですが、令和6年4月時点で義務化済みです。「策定中」では対応不十分と判断されます。
【1ヶ月以上前】行政から運営指導実施通知が届く
↓
通知内容を確認（事前提出書類リスト・当日準備書類リスト）
↓
【1〜2週間前】事前提出書類を準備・提出
・自主点検表（自己点検票）
・勤務形態一覧表（1〜3ヶ月分が一般的）
・事業所の概要書類
↓
【当日】書類確認・運営状況確認（オンライン参加も可能）
・運営状況に詳しい職員を出勤させる
・その場で回答できない場合は「確認後に報告」で対応可
↓
【約1ヶ月後】結果通知
↓
指摘がある場合：改善報告書を提出（通常1ヶ月以内）
| 時期 | 実施内容 |
|---|---|
| 3ヶ月前〜（日常的な取り組み） | 自治体公開の自己点検票で年1回以上の定期チェック。算定加算の同意書・要件を月次で確認 |
| 2ヶ月前 | 書類整備・記録ルール統一の研修実施。過去2年分の書類に漏れがないか確認 |
| 1ヶ月前（通知到着） | 自主点検表を用いた内部監査の実施。課題の洗い出しと改善対応 |
| 2週間前 | 事前提出書類（勤務形態一覧表・自主点検表等）の準備・提出 |
| 当日 | 管理者と運営状況に詳しいスタッフを配置。書類を領域別に整理して提示できる状態に |
| 当日〜1ヶ月以内 | 指摘事項に対する改善報告書の作成・提出 |
多くの都道府県・市区町村が「自己点検票」をホームページで無料公開しています。各自治体の**介護保険課・福祉局のサイトで「訪問看護 自己点検票」**と検索すると入手できます。
実際に使われる書式と同一またはほぼ同一のため、本番前の準備に最も有効なツールです。年1回以上の自己点検に活用してください。
運営指導の準備で最も時間がかかるのは、過去2年分の記録を整理・確認する作業です。日常の記録が適切に蓄積されている事業所ほど準備コストは低く、指摘されるリスクも下がります。
記録の一元管理・訪問看護計画書・報告書の自動生成が可能なシステムを活用することで、運営指導の準備負荷を大幅に削減できます。
訪問看護ステーションの運営指導（実地指導）で確認される5つの領域と、具体的なチェックリストを解説しました。
ポイントを整理します。
開業後のチェックリストと合わせて確認したい方は、訪問看護ステーション開業後チェックリストもご参照ください。
参考情報
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